COMUNICACION PORTOCAVA. SHUNT PORTOSISTEMICO

Ya en otras ocasiones he subido casos de shunt portosistemicos, incluso valorando posibilidades de confirmar y tratar esta patologia de manera quirurgica. Pero si he subido tantos casos de fraturas, similares, articulaciones etc...pensé que por qué no subir éste caso dado que siempre encontramos algo  que nos pueda aportar alguna novedad.
 en este caso, la novedad nos viene dada por el metodo diagnostico, el protocolo previo antes de la cirugia en el que se utilizan metodos de diagnostico por imagen avsanzados que nos facilitan enormemente el acto quirurgico posterior.
 Se trata de un perro de 5 meses de raza terrier que es dignosticado de un shunt portosistemico por la sintomatologia y resultados de laboratorio. Para confirmar las sospechas, y aqui viene la novedad, realizan una tomografia computerizada para valorar la vasculrizacion abdominal y confirmar la existencia del vaso anormal.

 

Con estos datos, ¿quien no es capaz de encontrarlo?.

 Vemos una comunicacion portocavade mas de 6 mm de diametro que aparece de manera sinuosa de derecha a izquierda justo craneal a la arteria renal y la frenicoabdominal.

  Por tanto, realizamos una celiotomia ventral por la linea alba craneal desde la apofisis xiphoides hasta el ombligo, y retiramos el mesoduodeno hasta llegar a la zona que buscamos

Una vez encontrado el vaso anomalo, confirmamos que se trata de la comunicacion ocluyendo su circulacion. En ese instante debemos ver que pancreas y asas intestinales, toman un color oscuro, y éstas ultimas incrementan su peristaltismo. Si esto no ocurriese.....sigamos buscando porque habremos errado

Una vez confirmado (en este caso era mas dificil fallar que encontrarlo por su tamaño y conocimiento previo de su trayectoria) colocaremos como siempre una anillo ameroide conforme a su diametro que producirá un cierre paulatino de la luz del vaso permitiendo la adaptacion del higado al aumento de la llegada de sangre por la porta.
Evidentemente, hasta que se produzca la oclusion completa, deberemos continuar con el tratamiento medico durante algunas semanas, valorando la funcionalidad hepatica cada 2 semanas.

Luis Pérez

DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
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CONMINUTED FRACTURE OF FEMUR. Fractura femoral conminuta

A pesar de que los tiempos avanzan, los medios cada vez son mayores, la preparacion cada vez mejor (la experiencia es un grado) y los propietarios cada dia son mas cuidadosos y responsables con sus mascotas, las patologias ortopedicas que vemos suelen ser muy similares.
 Me limito a ir subiendo casos, probablermente repetidos, pero que de una u otra manera tienen cierta variacion con los que ya podemos encontrar en este blog.
 Hoy tratamos el caso de un pointer, de mediana edad (5-6 años) cazador, que durante una jornada de cacería sufre un accidente y se fractura el fémur. Pero no es una fractura cualquiera...es lo que llamamos"un marron"

Para complicarnos aun mas la situacion (quirurgica me refiero) no es atendido de manera inmediata, sino que pasan "algunos dias" (12 en concreto) hasta que es valorado por el veterinario que me hace llegar esta bella imagen radiologica.
  Encontramos 2 problemas fundamentalmente: 1, evidentemente, la conminucion de la fractura, 2, el fragmento proximal es quizas demasiado pequeño para encontrar una fijacion adecuada....y yo añadiría un tercero que es el mencionado tiempo quizas excesivo, para lanzarnos a una reconstruccion.
 Los que me seguis sabeis que me gusta la reconstruccion anatomica, fijacion rigida, mucho material de inplante que me de la tranquilidad suficiente de que es complicado la movilizacion de la fractura......
Pero ¿que hago con ésto? la recomposicion es imposible, una placa DCP no cabe en proximal, cerrojado más de lo mismo.... Que opciones me quedan?
Podriamos intentar un Tie -in, pero la fijacion externa no es mi fuerte, ademas, hablamos de un pointer de cacería que dudo mucho que consigan controlarlo las 6-8 semanas con los implantes al exterior sin que se enganche, movilice, arranque....
AY Dios!!...
  Me lanzo, hablo con los dueños, planteo posibilidades, intento resolver en una sola intervencion Y ME DEJAN!!, asumen el coste de los implantes que he pensado!!
Pasamos el acero al titanio, pasamos de la fijacion rigida a la mas flexible, pasamos de grandes cantidades de material a mucho menos "hierro".
 Hacemos abordaje clasico a la diafisis femoral ampliando un poco mas en proximal, y efectivamente, la gran musculacion y vascularizacion de la zona (pero de deporte) ya me ha creado una granulacion lo suficientemente fuerte para impedir recomposicion de fragmentos

 

indescifrable!!...Busco zonas de hueso sano en fragmento proximal y distal y un correcto alineamiento de las lineas articulares...

 Una de las ventajas de la evolucion de los sistemas de fijacion es que podemos encontrar en el mercado multiples metodos de fijacion para estas cosas. En este caso, es el sistema PAX de titanio, que ya mencione en la anterior entrada con la TTA, de placas bloqueadas el que me saco del atolladero.

Con 4 corticales (2 en cada fragmento) en bloqueo, se consiguió una rigidez mas que suficiente con un material (el titanio) con gran capacidad de osteointegracion, y resistencia

El resultado radiologico, aunque no lo parezca, es mas que bueno. Las articulaciones estan correctamente alimneadas y si no hay complicaciones, se resolverá de manera óptima. Prometo subir evolucion

 Agradezco a la empresa de distribucion del sistema PAX Securos la facilidad de trato y ofrecimiento total para disponer de sus materiales en un minimo tiempo.

Luis Pérez

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ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RUPTURE. TTA TECHNICAL. Rotura del ligamento cruzado anterior. tecnica TTA

Hace tiempo que no hablamos de esta patologia tan frecuente, y creo haber subido varias maneras de "recomponer" estas rodillas que, cada vez con mas frecuencia, son diagnosticadas con este tipo de lesion.
 Breve recuerdo: LCA originado en la porcion lateral de la trocla femoral, cruza intraarticularmente  la articulacion femorotibial insertandose en la porcion medial de la meseta tibial, dando estabilidad a la rodilla y evitando el movimiento de avance y rotacion medial de la tibia sobre el fémur durante el movimiento.
  En perros de tamaño grande (mi opinion a partir de 12-15 Kg) lo ideal es realizar alguna tecnica de osteotomia de nivelacion de la meseta tibial. Parece ser que, por su algo menor agresividad, y mas rapida recuperacion funcional, es la tecnica TTA la que va ganando terreno paulatinamente a las demas.
 Personalmente, aun no tengo casuistica suficiente, porque la TPLO o la TWA casi siempre me han ido bien y no he necesitado cambiar....pero eso es ya otra historia.
 Perro de raza pointer, cazador, de trabajo, sufre, durante una carrera una cojera repentina que es diagnosticadas como rotura LCA por movimiento de cajon y avance de la tibia en Rx de compresion tibial.
 Realizamos las medidas pertinentes y vemos que necesita un avance de 6 mm.

Cambiamos de implantes y utilizamos sistema de titanio con placas y tornillos  (no con peine) para el avance y fijacion de la cresta tibial en la posicion deseada.

Abordaje a la tibia por la cara medial de la pata, localizamos articulacion e insercion del tendon rotuliano y tras él realizamos un corte de la cresta tibial , respetando un pequeño fragmento mas distal que nos dará una mejor sujeccion.

Reailzamos la apertura y colocamos la caja, atornillandola a ambos lados de la osteotomia.

El siguiente y último paso es fijar el fragmento mediante placa de titanio con 4 agujeros que dará mayor fijacion al sistema, y mantendrá la tibia en la posicion deseada

El cierre por planos de la manera habitual. El resultado, si no hay complicaciones postquirurgicas, es óptimo.

Luis Pérez
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HUMERAL CONDYLE FRACTURE IN DOG. Fractura del condilo humeral

Esta es una entrada quizas ya demasiado manida por la frecuencia de presentacion, y de la que he subido ya mas de un caso.
 Por qué, entonces, repetir?
Este tipo de fracturas pueden afectar tanto al proceso lateral  como al medial del condilo humeral, aunque en la mayoría de los casos el proceso que con mayor frecuencia se fractura es el lateral. Esto es debido a la distinta conformación anatómica que tienen las estructuras óseas que conforman el compartimento medial y el compartimento lateral del codo. Si bien en el compartimento medial las superficies de contacto articular entre el cóndilo medial del húmero y la apófisis coronoides medial del cúbito tienen una dirección oblicua, en el compartimento lateral, por contra, las superficies de contacto entre el cóndilo lateral y la cabeza del radio tienen una dirección totalmente paralela. Además, el cóndilo medial está alineado con el eje longitudinal del húmero; en cambio, el cóndilo lateral está un poco lateralizado con respecto al eje longitudinal del húmero. Estas singularidades hacen que ante un traumatismo el proceso lateral del condilo tenga mayor posibilidad de fracturarse que el medial, y por eso, el caso que presento es un caso que podemos englobar dentro de los "raros" por lo infrecuente.
Se produce tras un trauma, la fractura del proceso medial del condilo humeral en un cachorro de yorkshire terrier de 4 meses

El tratamiento de este tipo de fracturas, al ser intraarticulares (salter harris IV) es la reposicion anatomica del fragmento óseo para evitar modificaciones en la linea articular.
El abordaje debe hacerse por la cara medial, con lo que debemos tener en cuenta los nervios mediano y cubital que circulan por esa zona.
 En este caso por el tamaño del perro (yorky de 800g) decidimos hacer una fijacion con agujas dado que el minusculo tamaño del fragmento no hacia recomendable el uso de tornillo
Abordaje por la cara medial, reduccion del fragmento con un minimo abordaje, y fijacion con agujas intercondilares y antirrotacional.

 El resultado es satisfactorio y la recuperacion fue rapida, puesto que el peso del animal y los cuidados del propietario contribuyeron a ello.

Luis Pérez
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REVISTA ARGENTINA

Este mes hemos "adecentado"  casos que ya conoceis y los hemos publicado en la revista Veterinaria argentina.
Podeis encontrar informacion en el link:

 http://www.veterinariargentina.com/revista/

Con un articulo sobre plastias cutaneasen la pagina principal y el último articulo de trabajos de campo en la pestaña :   practica veterinaria.

Como siempre agradezco a todos la confianza y colaboracion que hace que consigamos casos para llevar la cirugia veterinaria a todo el mundo

 Luis Pérez
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CUAL ES EL DIAGNOSTICO

Hace tiempo que no movemos estos temas.
Subo un par de videos de un yorky de 3 meses.
Opiniones (por supuesto quiero saber vuestras  opciones diagnosticas, tratamientos si los hubiera, pronostico y todo eso...)

PIOMETRA DEL MUÑON

La piometra del muñon es una infeccion del resto uterino que se produce en perras esterilizadas.
 A partir de la definicion, anterior, todo lo que voy a plantear es mi propia opinion, sin tener datos publicados que me permitan hacer ciertas afirmaciones (aunque quizas existan publicaciones que lo certifiquen)
 Hasta hace algunos años, se planteaba la OVH (Ovariohisterectomia) como la mejor manera de esterilizar a una perra/gata, dado a que una vez eliminados los ovarios y el útero evitavamos completamente la aparicion de cualquier patologia en estos organos.
Posteriormente, aparecieron pubicaciones de gran introduccion en la bibliografia cientifica, (Vet Surgery 35:146-153, 2006) en el que estudios riguroso demuestran que la ovariectomia tiene los mismos efectos a nivel hormonal, porque produce atrofia del resto uterino por falta de estimulacion desapareciendo de la misma manera todo riesgo de patologia uterina a corto-medio plazo.
 Que quiero decir con ésto? que cualquier patologia uterina en perras castradas, se produce (y sigue siendo una opinion personal sin rigor cientifico) por una mala praxis quirurgica en la esterilizacion previa.
 Que ventajas tendria entonces la ovariectomia fente a la OVH? fundamentalmente de tiempo quirurgico, y de recuperacion, menor herida, y mas rapidez. Actualmente la tendencia es realizar ovariectomias por via laparoscopica
Remiten una perra "esterilizada" que muestra signos de piometra, y en la eco aparecen imagenes anecogenicas de acumulos de liquido donde deberian estar los cuernos uterinos.
 Ante la duda por la "esterilizacion" previa, realizada en un centro de proteccion animal,  optamos por laparatomia exploratoria, encontrando lo que vemos.

Esto es lo llamado "piometra de muñon" en este caso, imagino que le hicieron una "ligadura de trompas" evidentemente mal hecho y lo que realmente hiceron fue quitar el cuerpo uterino, dejando los ovarios que han sido los que han estimulado los restos uterinos produciendo el cuadro.

MORALEJA: el problema no es que sepan o no hacerlo bien, el problema real es que finalmente lo hacen
 Luis Pérez
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INTUSUSCEPCION EN GATO

Comencemos el año con un caso de cirugia digestiva.
se trata de un gato de median edad (unos 5 años aprox) que presenta un cuadro digestivo indeterminado. En la ultima semana, tiene una rapida perdida de peso, y comienzan a aparecer vomitos fecaliodes. Realizan una rx de abdomen.

En la que se aprecian signos compatibles con obstruccion intestinal, acumulos de gas en duodeno con una zona estenosada en la mitad. Realizan posteriormente una ecografia que confirma la existencia de una intususcepcion.(recordemos que la ecografia es patognomonica, apareciendo una imagen en forma de  diana en el corte ecografico transversal).
 Una vrz realizado el diagnostico, acudimos de urgencia para la realizacion de laparotomia y resolucion del problema. Abordamos mediante un acceso por linea media a traves de linea alba y exteriorizamos la zona afectada.

Una vez extraido el segmento invaginado, y debido a la lesion a nivel del intestino , incluyendo desgarros en la serosa, decido realizar enterectomia y anastomosis termino terminal

La manera de reazar la anastomosis es muy variada. comenzaré con la tecnica mas simple y habitual, que no consiste en otra cosa que una sutura con puntos simples única.

Tan solo tener en cuenta que el diametro de ambos extremos debe ser igual, y qe el punto de sutura debe ir anudado en la cara externa (sobre la serosa).

No es necesario la realizacion de sutura de inversion, pero es fundamental comprobar la estanqueidad de la anastomosis mediante la inyeccion de suero y porterior comprobacion de que no hay perdidas. Finalmente suturamos el mesenterio para evitar estrangulaciones, y cubrimos la sutura con omento.
 Cierre habitual del abdomen
 El postoperatorio es simple. Habitualmente controlamos la acidosis, proporcionamos agua a las 12-24 horas post cirugia y si la tolera pasaremos a dieta liquida durante 48 horas reintroduciendo paulatinamente la alimentacion sólida.
  Luis Pérez
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CIRUGIA ESTETICA Y RECONSTRUCTIVA EN PERROS

Vamos a terminar este año con una entrada cuanto menos original.
 Basta de huesos rotos, enfermedades graves y veamos como solucionar un problema que en ocasiones se nos aparece dbido al tratamiento tardis de tumores en perros.
 Ya en otras ocasiones he subido tecnicas de cirugia reconstructiva en defectos cutaneos, y esta es otra mas.
 Se trata de NEGRI, una perra que tiene un  tumor cutaneo en la cara lateral del muslo que le ocupa casi el 50% de la misma. Si bien, la patologia indico que era un lipoma, sin gravedad clinica, el tamaño, la extension y la localizacion, puede supner un problema a la hora cde cerrar la herida quirurgica

Ademas de extirpar el tumopr en su totalidad, marcamos con un rotulador la zona de corte del pliegue inguinal de donde sacaremos un colgajo de patron axial para recubrir el gran defecto creado.

Para realizar el correcto cierre de la herida debemos tener en cuenta las medidas del defecto porque los puntos de sutura en e l borde no deben tener tension. Disecamos el pliegue inguinal

El resto, es cuestion de paciencia, puntos y mas puntos hasta conseguir un resultado estetico bueno, y duradero.

A partir de ahora, el trabajo es del propietario, evitar que se toque la herida, cobertura antibiotica etc... y si todo va sobre ruedas a los 6 dias.....

Y 15 dias despues de la intervencion, todo está listo para el alta.

Solo me queda desearles que el año entrante siga cargado de ganas de seguir, ilusion por conseguir, fuerza para resistir....
 Un cordial saludo a todos y FELIZ 2013
 Luis Pérez
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CLAVO CERROJADO PARA RESOLUCION DE FRACTURA DE FEMUR EN PERRO

Quizas sea una entrada repetida porque ya he subido algun caso similar. pero nunca esta de más olvidar que tenemos mas opciones ortopedicas que as clasicas placas y tornillos, y que , en ocasiones, pueden ser una solucion mas facil, rapida y efectiva.
 Solicitan nuestro servicio para la resolucion de una fratura femoral diafisaria en un perro de 2 años y  12 Kg de peso

En principio es una fractura simple, sin demasiada complicacion, pero si observamos con detalle, veremos que existe un pequeño framento en la zona distal del foco de fractura.
Esto no debiera ser ninguna complicacion, sin embargo, el pequeño tamaño del mismo, hace mas que dificil la reposicion en su lugar, con lo que la reduccion anatomica se presupone casi imposible.
Seria posible el uso de una placa AC?, sin duda, pero ésta no podria hacer una complresion adecuada dado que las lineas de la fractura no coaptan perfectamente por la existencia de la esquirla
Realizamos un abordaje a la cara lateral del femur de la manera habitual.

Como mencionaba antes, vemos que la reduccion del foco de fractura no es perfecto, por lo que optamos por la implantacion de un clavo interlocking ó cerrojado, que colocaremos de manera retrograda previa medida del mismo.
Una vez colocado, fijaremos con 4 tornillos, 2 en proximal y 2 en distal

Ya he subido en otros casos el proceso completo de como implantar el clavo. si alguien tiene un interes especial en como hacerlo paso a paso, solo tiene que solicitarmelo y estsré encantado de hacerle llegr las imagenes
El resultado es optimo. Recordemos que el clavo cerrojado produce una rigidez y estabilidad frente a las fuerzas de compresion, rotacion, impactacion y cizallamiento por lo que es ua opcion ideal en fracturas de huesos largos

Luis Pérez
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