FRACTURA CONDILAR EN PERRO

Y ya que estamos en los codos, recordemos una de las fracturas mas frecuentes en perros que es la fractura del proceso lateral del condilo humeral.
 Pido disculpas de antemano por la calidad de las rx. Por mi metodica de trabajo, hay veces que no tenemos posibilidad de tener las tecnologias mas avanzadas, con lo que las imagenes pierden calidad.
 Se trata de un pero de mediana edad, mestizo de perro de aguas y unos 20 Kg de peso.
 No es frecuente que e produzca una fractura de este tipo en esos casos, por lo que es posible que existiera alguna patologia previa, como OICH, no diagnosticada.

La resolucion, como otras veces he subido, pasa por la reduccion de la fractura y estabilizacion mediante un tornillo intercondilar.
 Abordaje lateral, a traves del musculo anconeo...

Una vez reducido, fijo con una aguja para posteriomente colocar el tornillo intercondilar

En perros jovenes, o razas pequeñas, una vez colocado el tornillo, suele ser suficiente una aguja antirrotacional para evitar la movilizacion. Dado que es un pero de gran peso, y un hueso potente, opto por reforzar la fijacion colocando una placa DCP que ademas de evitar la rotacion sobre el tornillo, favorecera la mas rapida recuperacion funcional de la extremidad

Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
Mail: satcov@gmail.com

NO UNION EN GATO

Casualmente, llevo algunas semanas "discutiendo" metodos de fijacioncon colegas que optan , cada vez que tiene oportunidad, por el uso de sistemas de fijacion externa para resolucion de fracturas de todo tipo.
 resumo un poco, nuevamente, mi opinion sobre este tema.
 Si bien es un sistema con minima agresion quirurgica, buenos resultados, tolerado por una parte de los pacientes sin problema (otra parte es un verdadero martirio para el propietario, y en consecuencia para el cirujano) y que no requiere de grandes inversiones en materiales, NO es un sistema adecuado para cualquier paciente y cualquier hueso. ademas, a pesar de su relativa facilidad, es necesario un aprendizaje de todos los sistemas posibles y un conocimiento del caracter del paciente y la implicacion del propietario, para tolerar que su mascota, vaya durante algunas SEMANAS con una serie de "hierros" por fuera que son susceptibles de doblarse, engancharse, arrancamiento...
 por eso, en mi opinion, cuando podamos evitar estos riesgos, y podamos solucionar una fractura de manera rigida y favorecer que el pàciente tenga funcionalidad inmediata, debemos hacerlo.
Y todo esto viene a cuento por un caso que vimos hace algunos meses. Gato, con doble fractura de humero tratada con fijacion externa, con fijadores uniplanares, que lleva 5 meses (si, leeis bien, 5 MESES!!!) con el sistema, y evidentemente, no lo han retirado porque "aun está en fase de osificacion" (palabras textuales del propietario)
  Hacemos estudio radiologico, y vemos que existe una no union de manera bilateral, que no resolverá la fractura a no ser que tomemos medidas quirurgicas mas agresivas

Aunque es evidente, he marcado con flechas las zonas de no union.
 el primer paso es, evidentemente, quitar los implantes para poder valorar correctamente, sin interferencia de éstos, el estado del hueso, y plantear una solucion 

No es necesario decir que el origen es un disparo (bueno dos).
 El planteamiento es la fijacion interna de ambas fracturas, eliminando la zona de hueso afectada e injertando hueso esponjoso para favorecer el crecimiento de las osteonas y lograr la union definitiva.
Ademas dado que el proceso es cronico, debemos ayudar a recuperar la musculatura perdida, y para ello, es inportante usar algun tipo de fijacion que nos permita la vuelta rápida a la movilidad.
 decido finalmente utilizar uno de los materiales preferidos por mi en casos similares, el titanio, sistema PAX nuevamente con placas bloqueadas, e injerto corticoesponjoso

   Lamentablemente, no hemos vuelto a ver a la gata. Pero hemos de ser optimistas y pensar que si despues de 5 meses visitando semanalmente al veterinario sin conseguir la union ni la movilidad, ahora debe estar bien para que ni se plantee volver a venir. Espero que en algun momento vuelva para poder ver la evolucion.
Y por cosas como ésta, que por desgracia veo con mas frecuencia de la que quisiera, es por lo que para mí, la fijacion externa casi nunca será la primera opcion de resolucion de una fractura

Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
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Lateral process fracture of condyle. FRACTURA DEL PROCESO LATERAL DEL CONDILO.

He puesto este titulo porque realmente es el origen del caso.
 No voy a contar nada nuevo sobre esta patologia, ya en mas de una ocasion, he subido casos de este tipo de fractura que , aunque actualmente el tratamiento tiene ciertas variaciones (pronto pondré algun caso), la resolucion en el que nos ocupa, no aporta ninguna novedad, aunque vereis que sí podemos seguir sorprendiendonos.
 Boxer, 5 meses, cojera EAD desde hace unas semanas. Tratan con antiinflamatorios por iniciativa del propietario hasta que deciden acudir al veterinario. Realizan rx del codo de la extremidad afectada.

Es evidente la fractura del proceso lateral del condilo, ademas, las regeneraciones oseas evidenciables radiologicamente, indican que el periodo de evolucion es de al menos 3 semanas. En consecuencia, lo mas probable es que queden secuelas por existir ya lesiones, pero es posible la recomposicion del codo.
 Como casi siempre (el casi lo contaré en otra entrada) decidimos la resolucion mediante el abordaje lateral, y colocacion de un tornillo intercondilar con aguja antirrotacional

Y ya está?........
 NO!!.
  Hace ya casi un año que subimos un caso curioso quizas por  infradiagnosticado. Este tipo de fracturas son muy comunes en ciertas razas, braquicefalicas, retrievers, y spaniels, y segun los estudios, es probable que haya un factor predisponente y es que se produce una falta de union en los nucleos de osificacion del condilo humeral (recordemos que son 2 independientes y que se terminan uniendo alrededor de los 5 meses de edad) Por eso, cuando encuentro un caso asi en cualquier animal, ya protocolariamente realizamos estudio radiologico de la contralateral

Valoremos en detalle la "sana"

Et voilá!. Encontramos la linea radiolucida entre los dos procesos del condilo que son indicativas de la existencia de una OICH (osificacion incompleta del condilo humeral).
  Si nos hubiesemos ido  tranquilos a casa pensando que la resolucion quirurgica ha sido buena, probablemente en no menos de 1 mes, hubiesemos encontrado la misma fractura en la extremidad contraria.
Sin embargo, al seguir el protocolo diagnostico, podremos "evitar" que se fracture el condilo de la otra pata por la sobracarga sufrida en el postoperatorio.
 De esta manera, en el mismo acto quirurgico, y practicamente a cielo cerrado, podemos colocar un tornillo de compresion intercondilar en la pata sana que dé resistencia y favorezca la completa osificacion.
Son tan solo 15- 20 minutos mas de quirófano, un incremento minimo de costes y............ ahora sí me voy tranquilo.

Luis Pérez

DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
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NECROSIS DE EXTREMIDAD

  Curioso caso el que hemos recibido esta misma mañana.
Se trata de una gatita de unas 6 semanas de vida y unos 400 g de peso que ha sufrido el ataque de un huron.
  La familia recoge al animal y lo ponen a jugar con el huron mencionado, que, por su naturaleza cazadora, le produce una grave agresion con desgarro muscular del brazo, fractura distal del humero y lesion a nivel de la vascularizacion e inervacion de toda la extremidad.

La gravedad de las lesiones y el deterioro de toda la extremidad distal a la zona de la agresion hacen inviable la recuperacion de la pata, por l que optamos por la amputacion de la extremidad.
  Nos surge un problema que es el tamaño del gato. Normalmente no realizamos cirugia de animales exoticos y el tamaño (400g) es mas pequeño del que nos permitiria la intubacion del traqueotubo de menor tamaño que utilizamos. Para ello salvamos el problema usando una sonda urinaria adaptada a la conexion del sistema de gases.

Evidentemente, cortamos la sonda adaptando su medida a la longitud traqueal del paciente para evitar una intubacion bronquial. No hay alteraciones anestesicas reseñables durante el proceso quirurgico
  Para evitar que esteticamente en el futuro aparezca muy marcada la espina de la escapula por atrofia de los musculos supra e infraespinoso y evitar lesiones a nivel del muñon, optamos por la amputacion eliminando la escapula.
Para ello realizamos un abordaje a la altura de la articulacion del hombro, con incision en forma de Y invertida, clampamos la vena cefalica a nivel del humero distal y cortamos todos los musculos que circunvalan la extremidad (Triceps , latissimus dorsi, trapecio, braquial y pectoral superficial y profundo nombrados desde el mas caudal al craneal). Debemos tener cuidado con la arteria braquial que discurre caudomedialmente al brazo y que, si no tenemos mucho cuidado, podriamos cortarla provocando una grave hemorragia

  El cierre final lo realizamos con una sutura en masa uniendo los musculos pectorales con el dorsal ancho y el triceps con el trapecio, cerrando por planos el subcutaneo y la piel

  No dejara nunca de sorprenderme la capacidad de recuperacion de estos animales. Subo un video del paciente  2 horas despues de la intervencion

Luis Pérez
GPCertSAS (General Practitioner Certificate Small Animal Surgery)

C.V. TARTESSOS

S.A.T.C.O.V. Servicio Ambulatorio de Traumatologia Cirugia y Ortopedia Veterinarias
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FRACTURA HUMERAL CONMINUTA BILATERAL EN GATO

 Gato paracaidista. Caida desde un 4º piso, con contusion toracica y fractura bilateral en ambos humeros.

Hay un derrame pleural postraumatico que resolvieron con reposo y tratamiento sintomatico. Una vez estabilizado, me envian las imagenes de los humeros.

En ambas extremidades son fracturas complicadas, debido a la alta conminucion de la porcion distal de las diafisis humerales. lo que nos complicaria la fijacion con placas de osteosintesis.
 Al ser fracturas en Y, asociadas a la existencia de fragmentos, el abordaje lo realizaremos mediante la tenotomia del triceps para poder acceder con mayor campo de vision a la zona articular, donde, la primera idea, es mantener una correcta alineacion de la articulacion respetando la linea articular del codo.

Una vez liberado el tendon del triceps en su insercion en el olecranon, separamos los musculos braquial y biceps hasta acceder al foco de fractura, fijando en primer lugar las dos porciones del condilo humeral mediante la aplicacion de un tornillo y una agua intercondilares

Seguidamente, insertamos una aguja centromedular, que sacaremos a nivel del tuberculo humeral y usaremos como barra de conexion para la realizacion de un sistema Tie In. Los fragmentos del hueso son fijados con cerclajes.

 Esto lo haremos en la otra patra una vez terminada la 1ª. Para no cansar mucho con estas imagenes, seguimos con el resultado radiologico postquirurgico

   El resultado es aparentemente bueno, pero lo mas curioso es ver al animal 6 semanas despues en movimiento con los implantes (en este caso no se tocó)

Cuando retiramos los impantes, la imagen radiologica del hueso es aceptable, pero existe una cirta regeneracion artrosica mas intensa en una de las extremidades. A pesar de todo, el paciente hace una vida practicamente normal 4 meses despues de la cirugia.

Luis Pérez

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FRACTURA DE HUMERO

Seguimos con el caso de una fractura tambien dificil de humero. Es una fractura oblicua larga de una perra de raza labrador r. en la que aparece una pequeña conminucion en la parte proximal, justamente por debajo del tuberculo mayor del humero.
















El inconveniente que muestra esta fractura es la casi imposible reduccion de la misma, debido a la existencia de pequeñas esquirlas que impiden la reconstruccion.
por el mismo motivo, ademas de ser un fractura muy proximal, no nos es posible implantar una placa de osteosintesis, ya que afectaria a la articulacion. El clavo cerrojado tampoco tiene cabida porque no podriamos poner los tornillos mas proximales.
¿Que hacer entonces?
Ya en otra ocasion he subido algun caso resuelto con un sistema tie -in, que es quizá lo mas factible en fracturas de este tipo en el húmero.
Realizamos un abordaje craneolateral al humero de la manera habitual.
















Una vez planteada la reduccion, implantamos de manera retrograda una aguja centromedular, y reducimos, fijando con un cerclaje y dos tornillos de traccion.



utilizamos la aguja centromedular como barra externa de conexion e implantamos 2 agujas roscadas, proximal y distalmente, ancladas a la primera.































Como bien comenta nuestro colega Felipe, podriamos pensar en una fractura patologica, por el tipo de raza, y localizacion de la lesion, asi como por la forma de la fractura.
Por ello, enviamos muestras del hueso a anatomia patologica donde nos remiten el siguiente informe
"HISTOPATOLOGÍA: Microscópicamente, las pequeñas piezas remitidas corresponden a un proceso inflamatorio que afecta a hueso de forma que entre el tejido óseo calcificado y estroma intertrabecular se observan restos celulares y hemorragias junto a un infiltrado inflamatorio mixto. El proceso inflamatorio es activo de forma que junto a las hemorragias y proliferación de yemas vasculares se aprecia un infiltrado celular de neutrófilos, piocitos y macrófagos. En alguna de las piezas se observa una proliferación de tejido conectivo de granulación fibroblástico aunque en ninguna zona de las piezas analizadas se llegan a visualizar áreas de proliferación celular de características neoplásicas o sarcomatosas"

"DIAGNÓSTICO: Osteitis/periosteitis piogranulomatosa y fibrosante"

"COMENTARIOS: Tras el estudio histopatológico de las diferentes piezas remitidas no se aprecian áreas de proliferación celular tisular con características neoplásicas o de malignidad. Se comprueba la existencia de un proceso inflamatorio interesando al tejido óseo/perioseo que se mantiene activo con incipiente proliferación de tejido fibroblástico de granulación. Recomendamos realizar un seguimiento del animal y caso de que la evolución fuera desfavorable sería necesario tomar nuevas muestras biópsicas que descarten definitivamente (como así indica el estudio histopatológico realizado a las muestras ahora analizadas) una naturaleza neoplásica asociada al proceso osteolítico e inflamatorio apreciado."

Lo que confirma nuestra sospecha de un proceso tumoral incipiente

Luis Pérez
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FRACTURA DISTAL DE HUMERO

Las fracturas distales de humero, ó fracturas condilares pueden ser de diferentes maneras, desde un fractura tipo Salter-Harris en enimales jóvenes, hasta una fractura combinada.
Las mas frecuentes son las practuras del proceso lateral del condilo, que ya en otras ocasiones he subido la manera de tratarlas, siendo éstas además las que quizas tengan un mejor pronostico y una más facil solucion desde el punto de vista técnico.
Quizas las mas complicadas, y de pronostico mas incierto son aquellas que combinan la fractura del proceso lateral con el medial produciendose lo que conocemos como fractura en Y.

En estos casos el abordaje mas frecuenta a la zona es mediante osteotomia del olecranon, de esta manera accedemos al foco de fractura por la cara caudal, teniendo mejor visibilidad de fragmentos y mejor campo de exposicion.
Otra manera de acceder a éstas fracturas, sólo si el tipo de fractura lo permite, seria tratar la porcion medial del condilo como fratura distal del humero, y fijarla mediante osteosíntesis, para posteriormente tratar la fractura de la parte lateral que, como he dicho antes, son las que tecnicamente son mas faciles ademas de tener una mas facil manera se resolver.
Esta es una fractura en Y en un perro de raza Yorkshire T.


Accedemos a la cara medial mediante un abordaje a la altura del epicondilo medial. Debemos tener en cuenta para evitar lesionarlos, que por esta zona discurren los nervios mediano y cubital, así como arteria y vena braquial. Como en éste caso es posible un enfrentamiento correcto del capitulo con la diafisis humeral, implantamos un placa en T que nos permitirá posteriormente, manejar el fragmento lateral con el medial de manera rutinaria, usando un tornillo intercondilar con una aguja antirrotacional.
















Nuevamente, habia problemas de revelado y la calidad de las radiografias no es la óptima. ruego me disculpen

Luis Pérez
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