FRACTURA ABIERTA DE TIBIA. RESOLUCION CON FIJACION EXTERNA

Muchas veces son las que me han preguntado sobre la fijacion externa. Los que me seguís, sabeis de sobra mis preferencias
No es un método que sea de mi elección, es más, lo evito si puedo. No por que tenga malos resultados, o porque no sea un metodo mas que contrastado. Ni porque sea mas o menos económico (que no lo es si se utilizan materiales de calidad, que garanticen la posibilidad de una buena inmovilizacion o modificacion cuando es necesario).
 Supone que tengamos a un paciente durante un minimo de 6 semanas con un sistema externo que tiene que controlar, cuidar, no golpear, ni engancharse... y nuestros pacientes son animales. Por muy cuidados y educados, animales. Que no tienen conciencia del reposo, y que en el momento que puedan, instintivamente van a hacer su vida normal. Con o sin fijacion.
 A pesar de ello, es necesario , o mejor dicho, de eleccion en ciertos casos, su uso. Y es por ello que debemos  conocer las diferentes tecnicas de fijacion externa, para utilizarlos de una manera correcta.
.

Este es uno de los casos en los que la fijacion externa es de eleccion. Fractura abierta de tibia. Contaminada. Galgo de 5 años aproximadamente.
 A pesar que sería ideal la recuperacion funcional precoz, la osteomielitis existente, hace que la colocacion de placas de osteosintesis incremente el riesgo de fracaso por la infeccion del hueso

Lo mas complicado, y en lo que la mayor parte de las ocasiones encontramos los errores técnicos, es no conseguir una correcta reduccion, ademas de la colocacion de un numero insuficiente de agujas o un excesivo sistema externo que molesta al paciente desde el primer momento.
 Minima invasion, con un alineamiento correcto de la fractura que suponga un contacto de al menos un 50% del diametro del hueso en ambos fragmentos y una fijacion lo suficientemente rigida que permita la inmovilizacion durante un tiempo minimo que se produzca union ósea sin alteracion de la interfase hueso-clavo que movilice el sistema antes de lo necesario.
yo soy partidario de los fijadores tipo IA. unilateral y con un minimo de 3 agujas por fragmento, siempre que sea posible. Para ello, da mejor estabilidad el uso de agujas roscadas (rosca positiva) con cierta angulacion entre ellas.
Montamos un sistema pequeño, comodo para el paciente, de gran estabilidad y que permite dinamizaciones en caso de ser necesario, o cambio de agujas.
Y si logramos un buen enfrentamiento entre los fragmentos, mas rapida será la osificacion.

Siempre que es posible, nos ayudamos de una aguja centromedular insertada de manera retrograda para un mejor alineamiento de la fractura y que nos ayuda a dar mayor estabilidad al sistema (esto no sería posible en fracturas de radio, aunque sí en el cúbito)

Tambien es importante utilizar rotulas de conexion adecuadas y barras externas que sean lo suficientemente resistentes para el peso del paciente. Es posible colocar 2 barras externas que duplicarían la resistencia

 

                                                                        

En este caso, un sistema muy rígido, pequeño, con gran resistencia comodo para el paciente.

Y que nos ha permitido una buena resolucion de la fractura sin interferir en la vascularizacion por agresion quirurgica para poder controlar la infeccion.
 4 semanas despues, aun es necesario mantener el sistema pero vemos que las agujas, gracias a la rosca, siguen manteniendo la rigidez.

                                                                            Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

                                                                       Tlf: 954 162 152

                                                               mail: satcov@gmail.com

TIE-OVER VENDAJE. ARTRODESIS PANTARSIANA

En esta entrada, voy  introducir una novedad.
ademas del tratamiento quirurgico de las fracturas, que he subido en alguna otra ocasion, voy a centrarme en el tratamiento postquirurgico de las lesiones de tejidos blandos que rodean una fractura traumatica con gran defecto.
 Este es el caso de una perra de raza Shar Pei atropellada, que sufre una lesion por arrstre en la zona distal de su extremidad posterior derecha. Las imagenes previas, tanto en macroscopico como en radiologico son las siguientes

Radiologicamente podemos apreciar la fractura de metatarsiano II, lesion por arrastre de maleolo medial, con inestabilidad de articulacion tibiotalar.
La imagen exterior es mas que evidente, ademas de las fracturas existentes, hay una importante perdida de sustancia que deja ver toda la zona articular.
 ¿Que hacemos en casos asi?
La lesion a nivel articular, contaminacion de la herida (herida abierta por definicion es contaminada) y falta de tejido periarticular, tiene un pobre pronostico desde el punto de vista de la recuperacion funcional de esa articulacion.
La opcion? artrodesis pantarsiana. Pero en este caso, a pesar de todo, SI está indicado el uso de un sistema externoi de fijacion para evitar que la contaminacion previa pueda terminar en una osteomielitis de pronostico incierto. Tras eliminar los cartilagos articulares en tarso, fijar la articulacion con agujas temporales, y la fractura del metatasiano con un tornillo de traccion, colocamos un sistema tipo II con refuerzo en 3 planos.

Pero el defecto cutaneo es importante y compicado con la contaminacion de la herida.
Ciertamente un perro de esta raza no debiera tener problemas para encontrar piel suficiente que cierre la herida, pero la infeccion es un factor que no me dejaria demasiado tranquilo a la hora de cerrar la lesion.
 Opto por realizar un vendaje de la herida utilizando sobre el defecto un hidrogel para favorecer la cicatrizacion por 2ª intencion.
Pero ¿como realizar un vendaje en esta zona, con esta herida y con unos fijadores externos?
La selección de una capa de contacto debe basarse en el carácter de la herida . Heridas recientes debenser cubiertas con una capa no adherente de modo que los coágulos no serán arrancados cuando se cambia el vendaje . Gracias  a que el hidrogel mantendrá la  herida húmeda , se favorece la formación de tejido de granulación y acelera la curación . 
  Los apósitos se deben cubrir con una capa de absorción  secundaria, en este caso, usaremos gasas que cambiaremos cada 48 h o cuando las encontremos humedas en su cara externa.
 Usamos un TIE-OVER que consiste en la colocacion alrededor de la herida de unas suturas en forma de bucle que nos permite fijar los apositos y cambiarlos simplemente cambiando la sutura de fijacion.
Mas facil verlo en imagenes

La sutura que sostiene el vendaje, va cosida sobre los bucles como si de un ojal se tratase, de manera que para realizar el cambio de vendaje, sólo tenemos que cortar el hilo de sosten cambiar el aposito y poner otro limpio fiado nuevamente sobre los bucles. de esta manera, no es necesrio volver a sedar al paciente para resuturar el aposito. 
La imagen queda de la sigueinte manera

 En el plazo de tres semanas, con el manejo y tratamiento adecuados, y sobre todo con el cambio de aposito frecuentemente, encontramos una optima evolucion

tanto, que decidimos dejar evolucionar la segunda intencion y evitar el cierre mediante colgajos o transplantes cutaneos, logrando en el plazo de formacion de la artrodesis, el cierre completo de la herida.

 Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
Mail: satcov@gmail.com

EXTERNAL FIXATION OPEN FRACTURE. Fijacion externa en fractura abierta

Y continuando con la discusion del caso anterior, a mi favor he de decir que, a pesar de no ser mi predileccion, cuando algo está indicado, es lo que debemos realizar, nos guste mas o menos, tengamos mas o menos habilidad para ello, pero de lo que no debe haber duda, es que si trabajamos como cirujanos, debemos tener conocimientos, capacidad y medios tecnicos para realizar cualquier cosa necesaria para obtener un óptimo resultado.
Y por que este rollo? En mi opinion, NO HACE CIRUGIA ORTOPEDICA  quien no tenga preparacion para hacer CUALQUIER tecnica, de la misma manera, deberia siempre haber en el quirofano varias opciones preparadas para resolver una fractura (plan B y plan C). No me gustan aquellos que dicen "yo solo pongo fijadores" de la misma manera que los que dicen "yo no pongo nunca fijadores"
 Con lo cual, y despues de hablar "mal" de la fijacion, y la ultima subida, resulta que me remiten una perra de 14 años, con varias patologias,  a la  que le habia pisado un caballo, y sufrio una fractura abierta como se puede ver en la imagen

esta fractura conminuta diafisaria, es, ademas, abierta. Cual es el planteamiento quirurgico para la resolucion? Efectivamente la fijacion externa. 
Planteamos un fijador tipo II, con agujas roscadas biplanar intentando no tocar el foco de fractura porque a pesar de la alta conminucion,  el enfrentamiento es mas que aceptable.
 Para ello, es importante que reduzacamos al maximo la tension en el foco y posicionamos colgando la pata y trabajando "en el aire"

Intentamos aproximarnos en proximal y distal al foco, sin tocarlo y colocamos las agujas

Y aunque todo es mejorable (espero las criticas y correcciones: aguja proximal un poco lejos del foco, 1ª aguja distal roza ligeramente la fractura, etc etc) el resultado da la suficiente estabilidad para permitir una correcta osificacion

Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
Mail: satcov@gmail.com

NO UNION EN GATO

Casualmente, llevo algunas semanas "discutiendo" metodos de fijacioncon colegas que optan , cada vez que tiene oportunidad, por el uso de sistemas de fijacion externa para resolucion de fracturas de todo tipo.
 resumo un poco, nuevamente, mi opinion sobre este tema.
 Si bien es un sistema con minima agresion quirurgica, buenos resultados, tolerado por una parte de los pacientes sin problema (otra parte es un verdadero martirio para el propietario, y en consecuencia para el cirujano) y que no requiere de grandes inversiones en materiales, NO es un sistema adecuado para cualquier paciente y cualquier hueso. ademas, a pesar de su relativa facilidad, es necesario un aprendizaje de todos los sistemas posibles y un conocimiento del caracter del paciente y la implicacion del propietario, para tolerar que su mascota, vaya durante algunas SEMANAS con una serie de "hierros" por fuera que son susceptibles de doblarse, engancharse, arrancamiento...
 por eso, en mi opinion, cuando podamos evitar estos riesgos, y podamos solucionar una fractura de manera rigida y favorecer que el pàciente tenga funcionalidad inmediata, debemos hacerlo.
Y todo esto viene a cuento por un caso que vimos hace algunos meses. Gato, con doble fractura de humero tratada con fijacion externa, con fijadores uniplanares, que lleva 5 meses (si, leeis bien, 5 MESES!!!) con el sistema, y evidentemente, no lo han retirado porque "aun está en fase de osificacion" (palabras textuales del propietario)
  Hacemos estudio radiologico, y vemos que existe una no union de manera bilateral, que no resolverá la fractura a no ser que tomemos medidas quirurgicas mas agresivas

Aunque es evidente, he marcado con flechas las zonas de no union.
 el primer paso es, evidentemente, quitar los implantes para poder valorar correctamente, sin interferencia de éstos, el estado del hueso, y plantear una solucion 

No es necesario decir que el origen es un disparo (bueno dos).
 El planteamiento es la fijacion interna de ambas fracturas, eliminando la zona de hueso afectada e injertando hueso esponjoso para favorecer el crecimiento de las osteonas y lograr la union definitiva.
Ademas dado que el proceso es cronico, debemos ayudar a recuperar la musculatura perdida, y para ello, es inportante usar algun tipo de fijacion que nos permita la vuelta rápida a la movilidad.
 decido finalmente utilizar uno de los materiales preferidos por mi en casos similares, el titanio, sistema PAX nuevamente con placas bloqueadas, e injerto corticoesponjoso

   Lamentablemente, no hemos vuelto a ver a la gata. Pero hemos de ser optimistas y pensar que si despues de 5 meses visitando semanalmente al veterinario sin conseguir la union ni la movilidad, ahora debe estar bien para que ni se plantee volver a venir. Espero que en algun momento vuelva para poder ver la evolucion.
Y por cosas como ésta, que por desgracia veo con mas frecuencia de la que quisiera, es por lo que para mí, la fijacion externa casi nunca será la primera opcion de resolucion de una fractura

Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
Mail: satcov@gmail.com
 

CALCANEAL TENDON RUPTURE. Rotura del tendon Calcaneo

Antes de irme unos dias de vacaciones, algo muy reciente, que aparece con cierta frecuencia y que puede pasar inadvertido en los primeros momentos.
  Recordemos en primer lugar un poco de anatomia de la zona calcanea.  El tendon calcaneo comun está formado por la insercion tendinosa de 3 musculos: gastronemio, flexor digital superficial y semitendinoso, siendo el tendon de éste último la zona donde tambien confluyen biceps femoral y recto.
todos ellos se unen en un unico tendon que tiene la funcion de extender la articulacion tibiotarsal y flexionar la rodilla y los dedos.
 En caso de producirse una lesion completa del mismo, tendremos una sintomatologia de deficit flexor distal y flexion completa del tarso con apoyo plantigrado.
Nos remiten un yorkshire que tras un pequeño corte en la peluqueria, en la zona, comienza 48 h despues con un apoyo plantigrado.  La exploracion nos evidencia signos caracteristicos de rotura del tendon calcaneo comun.

La ausencia de tension en el mecanismo extensor, hace que se produzca un flexion completa del tarso en reposo bajo sedacion.
 La solucion, es evidente, localizar el tendon seccionado y realizar la sutura del mismo.

Realizamos un abordaje caudomedial a la zona desde la zona media de la diafisis de la tibia hasta el primer tercio de la longitud del hueso calcaneo, y mediante diseccion cuidadosa, localizamos el tendon roto.
  A partir de aquí, tan solo decidir el tipo de sutura a realizar. Recordemos que en casos de roturas tendinosas, fundamentalmente 3 tipos: Bunnell-Mayer, bucle cerrado y cerca-lejos/lejos-cerca.
 La primera es la que da quizas mayor resistencia, pero necesita de mayor espacio para trabajar, estamos ante un paciente de 2 Kg, y el tendon no es demasiado "extenso", por lo que decido hacer una sutura con nylon 4/0 de C-L/L-C.

Una vez suturado el tendon, lo mas importante de casos así es el postoperatorio. Debemos evitar por todos los medios posibles que se vuelva a producir tension en éste hasta que se produzca la completa cicatrizacion, y para ello la única opcion que nos va a asegurar que el paciente no flexione el tarso y tense la sutura es la fijacion temporal de la articulacion.
 Este es de los pocos casos en los que utilizo la fijacion externa, creando un sistema triangular con la mayor extension posible que evite el movimiento. Para ello, usamos 3 agujas: 1 en distal de tibia, 1 en metatarsianos y la ultima en el calcaneo, uniendolas todas formando un triangulo.

 No es necesario decir que las agujas no atraviesan las articulaciones, y son simplemente para mantener en esta posicion el traso de manera temporal hasta la cicatrizacion del tendon. Posteriomente retiraremos el sistema y procederemos a la rehabilitacion
 Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
Mail: satcov@gmail.com

FRACTURA DE TIBIA EN CACHORRO

Son ya muchas las entradas de fracturas de tibia en estos 3 años. Habitualmente, suelo realizar fijaciones muy rigidas, con gran material de implantologia para favorecer rapidamente la movilidad del animal y evitar desastres. En otras ocasiones he comentado mis opiniones sobre los tipos de fijacion, siemplre tendiendo a la fijacion rigida interna, y desconfiando de la fiacion externa.
 Pero no todos los casos son iguales

Es un cachorro de 2,5 meses, de tamaño pequeño, que remiten con esta fractura.
¿que hacer? ¿abordaje abierto y fiajcion con placa? ¿hacemos un tratamiento agresivo que pueda alterar el crecimiento del hueso? Probablemente, tenga que "tragarme" alguna de las opiniones que he hecho en este tiempo, pero pensé que lo mas fácil, rapido, atraumatico, y mejor en este caso seria...........LA FIJACION EXTERNA!!
Bueno, no realizaré una correcta reduccion, ni tan siquiera lo intenté. Tan solo procuro que las lineas articulares tengan una correcta angulacion y paralelismo, y poner los implantes lo mas comodo posibles. Hemifijador en la cara medial de la tibia con tan solo 4 agujas roscadas, y a cielo cerrado

TRadiologicamente no queda bonito, pero la fijacion será suficiente?

Tan solo 3-4 semanas despues, vemos que la naturaleza en un cachorro es mas rapida y mas sabia que en un perro adulto, regenera rapidamente el hueso, forma un callo suficiente y permite la funcionalidad del miembro  casi inmediatamente. Chapeau por la fijacion (solo en ciertos casos, eh?)

Luis Pérez
DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery) 

C.V. TARTESSOS

S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
Mail: satcov@gmail.com

FRACTURA HUMERAL CONMINUTA BILATERAL EN GATO

 Gato paracaidista. Caida desde un 4º piso, con contusion toracica y fractura bilateral en ambos humeros.

Hay un derrame pleural postraumatico que resolvieron con reposo y tratamiento sintomatico. Una vez estabilizado, me envian las imagenes de los humeros.

En ambas extremidades son fracturas complicadas, debido a la alta conminucion de la porcion distal de las diafisis humerales. lo que nos complicaria la fijacion con placas de osteosintesis.
 Al ser fracturas en Y, asociadas a la existencia de fragmentos, el abordaje lo realizaremos mediante la tenotomia del triceps para poder acceder con mayor campo de vision a la zona articular, donde, la primera idea, es mantener una correcta alineacion de la articulacion respetando la linea articular del codo.

Una vez liberado el tendon del triceps en su insercion en el olecranon, separamos los musculos braquial y biceps hasta acceder al foco de fractura, fijando en primer lugar las dos porciones del condilo humeral mediante la aplicacion de un tornillo y una agua intercondilares

Seguidamente, insertamos una aguja centromedular, que sacaremos a nivel del tuberculo humeral y usaremos como barra de conexion para la realizacion de un sistema Tie In. Los fragmentos del hueso son fijados con cerclajes.

 Esto lo haremos en la otra patra una vez terminada la 1ª. Para no cansar mucho con estas imagenes, seguimos con el resultado radiologico postquirurgico

   El resultado es aparentemente bueno, pero lo mas curioso es ver al animal 6 semanas despues en movimiento con los implantes (en este caso no se tocó)

Cuando retiramos los impantes, la imagen radiologica del hueso es aceptable, pero existe una cirta regeneracion artrosica mas intensa en una de las extremidades. A pesar de todo, el paciente hace una vida practicamente normal 4 meses despues de la cirugia.

Luis Pérez

C.V. TARTESSOS

S.A.T.C.O.V. Servicio Ambulatorio de Traumatologia y Cirugia Ortopedica Veterinaria
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA - ESPAÑA
Tlf.. +34 954 162 152
mail: satcov@gmail.com