ENTERECTOMIAS Y ANASTOMOSIS POR CUERPO EXTRAÑO

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Las obstrucciones intestinales son patologias comunes en nuestros pacientes. En estos casos, que suelen ser atendidos y resueltos en clinicas y hospitales veterinarios con unas condiciones medicoquirurgicas medias, pueden surgir complicaciones que , en su mayor parte, son debidas al retraso en el tratamiento, errores tecniocoquirurgicos, o complicaciones sistemicas del paciente.
 Ademas de los protocolos habituales en un proceso quirurgico mayor (esterilizacion y asepsia, instalaciones, anestesia adecuada, control postqururgico etc..) son necesaria la toma de decisiones intraoperatorias para reducir al minimo las posibles complicaciones mencionadas.
 Lo mas inportante en alteraciones intestinales, es mantener la viabilidad del asa afectada para prevenir o evitar la perforacion de la misma que puede dar lugar al fracaso del proceso con muerte del paciente.
 Muestyro algunos casos de obstrucciones intestinales de larga evolucion en las que hay compromiso vascular del asa, y optamos por la enterctomia y anastomosis termino-terminal.

el color oscuro del asa afectada, con el cuerpo extraño anclado en su interior, y zona hiperemica en mesenterio con infartacion ganglionar, me hace pensar en la posibilidad de necrosis y perforacion del asa intestinal, por lo que optamos por la enterectomia

La imagen del asa tras la seccion, confirma el riesgo de perforacion si hubiesemos respetado la zona afectada 

En otras ocasiones, los cuerpos extraños lineales producen una flexion en acordeon que lesionan la vascularizacion y el borde mesenterico del intestino por el rozamiento con el objeto

Estas zonas de color oscuro o grisaceo, son candidatas a la escision para evitar este tipo de complicaciones

Lo mas importante en estos casos, es tomar la decision de ser mas agresivos en caso de que tengamos la duda de la integridad del intestino antes de tener que enfrentarnos a una perforacion y peritonitis.

 El uso de grapadoras tipo TIA o GIA, reducen el tiempo quirurgico aunque incrementan el coste. Es imprtante una buena tecnica de sutura de intestino para no fracasar en la cirugia.

Luis Perez.

 DMV. CertSAS (Small Anial Surgery)

TRANSPOSICION MUSCULAR PARA REPARACION DE HERNIA CRONICA

En el último congreso Andaluz de especialista en animales de compañía, presenté este caso con el título :
TRANSPOSICION DEL MUSCULO OBLICUO INTERNO PARA RESOLUCION DE HERNIA INCISIONAL CRONICA RECIDIVANTE.
  La asistencia a estos congresos es limitada, y el público se reparte entre las salas de los diferentes conferenciantes, por lo que me parece éste un medio ideal para llevar estos casos "peculiares" a mas gente y que puedan servir de ayuda.
 En casos de hernias crónicas resultantes de una cirugia, por una compicacion de la misma, sucede que tenemos retraccion cicatricial de los tejidos que imposibilita la resolucion habitual mediante una herniorrafia, y tenemos que buscar alternativas.
Una de ellas, es , por transposicion de lo que se hace en medicina humana, el uso de mallas. Pero éstas tienen un porcentaje de complicaciones demasiado alto como para considerar una opcion única o de primera eleccion.
La cirugia reconstructiva, esa gran olvidada en la cirugia veterinaria, nos ofrece muchas opciones para estos problemas.

Podenca, 7 años. Despues de 3 cirugias abdominales, desarrolla esta hernia umbilical que no responde bien al cierre. Los propietarios junto con sus veterinarios habituales, optan por no reintervenir y remiten para valorar opciones .

La incidencia de hernias incisionales oscila entre el 1 y el 11%  según el abordaje del abdomen, la existencia de factores predisponentes y estado general del paciente. Ocurren dentro de los 7 dias postcirugia de manera aguda pero en casos de hernias incisionales crónicas, pueden evolucionar durante meses o años.

La mayoría de las hernias pueden ser reconstruidas con una sutura del anillo mediante una herniorrafia, pero en casos traumáticos, el daño muscular o de la línea alba puede dar lugar a una retracción de los bordes produciendo un exceso de tensión en la sutura y una recidiva de la misma

En base a esto último, y teniendo en cuenta la localización de la lesión y la estructura anatómica de la pared abdominal en esa zona, planteamos la realización de una plastia de transposición del musculo oblicuo interno para reducir la tensión en el anillo herniario y realizar una sutura por planos 

  Accedemos directamente sobre la piel en la zona de la hernia para desbridar adherencias y localizar los bordes del falso anillo, encontrando asas intestinales y omento adherido a los bordes y al tejido subcutáneo,  que liberamos para el correcto abordaje de la musculatura abdominal.

Las hernias incisionales recidivantes suelen tener como consecuencia un acortamiento del vientre del musculo recto del abdomen debido a la fibrosis postcicatricial del mismo, por lo que habitualmente,  este musculo no es apto para soportar una sutura de gran tensión.

Realizamos seguidamente una disección roma intermuscular, aislando ambos músculos oblicuos, y liberando parcialmente el oblicuo interno desde su origen mas craneal  en la fascia toracolumbar, lo que nos permitirá la movilización del mismo. 

  De ésta manera, logramos realizar una sutura sin tensión en la zona de la línea alba, del musculo oblicuo interno izquierdo, con la porción derecha del recto abdominal integra, para seguidamente, suturar por planos el oblicuo externo, subcutáneo y piel 

El material de sutura utilizado es Polidioxanona 2/0, segun estudios el que menor reaccion da en estos casos. 

La evolucion fue perfecta, encontrando una mejora tanto en la estetica, como en la fisiologia y calidad de vida del paciente

El correcto manejo de una hernia abdominal de cualquier tipo, no sólo requiere seguir correctos principios quirúrgicos, sino conocer el origen y las causas que puedan llevar al fracaso en el cierre de la misma. 

La recurrencia de la hernia puede llevar a la aparición de complicaciones mas graves (efectos ocupantes de espacio, incarceraciones, estrangulaciones , o perforación con solución de continuidad del abdomen con el exterior) que pueden hacer peligrar la vida del paciente.

  El uso de técnicas de cirugía reconstructiva es útil, no solo para el cierre de defectos cutáneos, sino para casos como el descrito en el que la cronicidad del proceso, ponía en peligro la vida del paciente  a consecuencia de los efectos fisiopatológicos asociados a la herniación de las asas intestinales

Luis Pérez

DMV- Cert SAS

Tlf: +34 954 162 152

      mail: satcov@gmail.com

FRACTURA DE ROTULA EN GATO

NENE.
 este es nuestro protagonista, un gato comun de pocos meses de edad que nos remiten por una fractura patelar tras caer desde un 2ª piso

Mas por improbable que por imposible, es una fractura infrecuente, siendo en gatos aun menor la casuistica.
 La rotula o patela es un hueso sesamoideo de gran tamaño que se encuentra alojado en el tendon de insercion del sistema extensor de la rodilla, dando estabilidad craneal a la misma y mejorando la congruencia articular, por lo que su fractura, puede producir alteraciones funcionales , artrosis a corto plazo y dolor.
 Como cualquier fractura ósea, lo ideal es la reconstruccion de la misma, y como cualquier fractura intraarticular, deberia ser una reconstruccion exacta y con compresion que permita la cicatrizacion con las menor cicatriz que permita una correcta movilidad.
 Pero, ¿que sucede en casos que no pueda realizarse esa reconstruccion?
Hay 3 situaciones en las que esto puede ser complicado:
 1.- Fracturas conminutas
2.- Fracturas que ocupen 1/3 o menos de la longitud total del hueso
3.- Rotulas de muy pequeño tamaño que no admitan implantes que soporten las grandes fuerzas de distraccion a las que estan sometidas.

Y que encontramos en el caso de NENE?
1.- Gato de meses de edad, que por peso y tamaño, tiene una rótula muy pequeña
2.- Fractura que implica 1/3 proximal de la patela sin desplazamiento de la porción distal y que permite una buena articulacion.
 Ademas, cuando hacemos el abordaje mediante artrotomia lateral, observamos la existencia de un hematoma y edema en el foco fractuario que nos complicaría la formación del callo óseo

- Las superficies articulares del surco intercondilar femoral y la cara retropatelar están intactos sin signos de inflamación ni lesión superficial del cartílago....
Cual es la mejor opción?
La colocación de aguas con banda de tensión, va a crear una reacción retropatelar importante, ademas el tamaño de las agujas unido a las grandes tensiones que va a sufrir el hueso durante el proceso de cicatrización, va a complicar que la unión del hueso sea correcta.
En mi opinión un patelectomia parcial del fragmento mas proximal, va a dar mejor resultado funcional , teniendo en cuenta que en el lecho del fragmento se va a crear una debilidad que debe ser reforzada

Terminamos con una sutura de Kessler modificada coo refuerzo del tendón y cerramos la artrotomia de la manera habitual
Radiológicamente, en el estudio postquirúrgico vemos una correcta articulación, sin afectación de la localización del resto patelar en la flexión forzada, lo que nos implica un muy buen pronostico

Luis Pérez

DMV- Cert SAS

  Tlf: 954 162 152

      mail: satcov@gmail.com

UTILIZACION DE IMPLANTES BLOQUEADOS A MEDIDA PARA RESOLUCION DE FRACTURA DE TIBIA

Parece que estamos en un monografico de fracturas tibiales, pero es interesante conocer tambien otras opciones quirurgicas para resolver estas fracturas.
 En ocasiones, el pequeño tamaño de uno de los fragmentos o la proximidad a la articulacion, nos limita las opciones en relacion con el tipo de implantes a utilizar, optandose en la mayoria de los casos por algun sistema que, si bien puede ser adecuado, en otras condiciones no sería el de mi eleccion

Esta fractura oblicua corta conminuta de tibia, al ser tan distal, complica mucho la colocacion de implantes y, en principio, no podriamos usar cualquier tipo de implante. Las placas DCP requieren 6 corticales para su correcta estabilizacion, pero no tenemos espacio suficiente. La fijacion externa igualmente, tiene un muy reducido espacio para la colocacion de agujas a no ser que utilicemos una sistema Ilizarov.
 ¿que hacer?
Colaborar. Utilizamos implantes realizados por una empresa de ingenieria biomedica (BETA Implants) a medida para este caso, de manera que nos permita la colocacion de 2 tornillos bloqueados en fragmento distal que sí son suficientes para una correcta estabilizacion, en una placa que tenga la longitud suficiente para una correcta estabilizacion

  Realizamos un abordaje medial mediante MIPO para reducir el trauma y favorecer la cicatrizacion

En esta placa hecha a medida, la distancia entre los orificios distales es menor, permitiendo la colocacion de los 2 tornillos sin afectar a la articulacion y dando una correcta estabilidad tal y como muestra la evolucion de la fractura 1 mes posterior a la cirugía

                                                                         Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

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FRACTURA ABIERTA DE TIBIA. RESOLUCION CON FIJACION EXTERNA

Muchas veces son las que me han preguntado sobre la fijacion externa. Los que me seguís, sabeis de sobra mis preferencias
No es un método que sea de mi elección, es más, lo evito si puedo. No por que tenga malos resultados, o porque no sea un metodo mas que contrastado. Ni porque sea mas o menos económico (que no lo es si se utilizan materiales de calidad, que garanticen la posibilidad de una buena inmovilizacion o modificacion cuando es necesario).
 Supone que tengamos a un paciente durante un minimo de 6 semanas con un sistema externo que tiene que controlar, cuidar, no golpear, ni engancharse... y nuestros pacientes son animales. Por muy cuidados y educados, animales. Que no tienen conciencia del reposo, y que en el momento que puedan, instintivamente van a hacer su vida normal. Con o sin fijacion.
 A pesar de ello, es necesario , o mejor dicho, de eleccion en ciertos casos, su uso. Y es por ello que debemos  conocer las diferentes tecnicas de fijacion externa, para utilizarlos de una manera correcta.
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Este es uno de los casos en los que la fijacion externa es de eleccion. Fractura abierta de tibia. Contaminada. Galgo de 5 años aproximadamente.
 A pesar que sería ideal la recuperacion funcional precoz, la osteomielitis existente, hace que la colocacion de placas de osteosintesis incremente el riesgo de fracaso por la infeccion del hueso

Lo mas complicado, y en lo que la mayor parte de las ocasiones encontramos los errores técnicos, es no conseguir una correcta reduccion, ademas de la colocacion de un numero insuficiente de agujas o un excesivo sistema externo que molesta al paciente desde el primer momento.
 Minima invasion, con un alineamiento correcto de la fractura que suponga un contacto de al menos un 50% del diametro del hueso en ambos fragmentos y una fijacion lo suficientemente rigida que permita la inmovilizacion durante un tiempo minimo que se produzca union ósea sin alteracion de la interfase hueso-clavo que movilice el sistema antes de lo necesario.
yo soy partidario de los fijadores tipo IA. unilateral y con un minimo de 3 agujas por fragmento, siempre que sea posible. Para ello, da mejor estabilidad el uso de agujas roscadas (rosca positiva) con cierta angulacion entre ellas.
Montamos un sistema pequeño, comodo para el paciente, de gran estabilidad y que permite dinamizaciones en caso de ser necesario, o cambio de agujas.
Y si logramos un buen enfrentamiento entre los fragmentos, mas rapida será la osificacion.

Siempre que es posible, nos ayudamos de una aguja centromedular insertada de manera retrograda para un mejor alineamiento de la fractura y que nos ayuda a dar mayor estabilidad al sistema (esto no sería posible en fracturas de radio, aunque sí en el cúbito)

Tambien es importante utilizar rotulas de conexion adecuadas y barras externas que sean lo suficientemente resistentes para el peso del paciente. Es posible colocar 2 barras externas que duplicarían la resistencia

 

                                                                        

En este caso, un sistema muy rígido, pequeño, con gran resistencia comodo para el paciente.

Y que nos ha permitido una buena resolucion de la fractura sin interferir en la vascularizacion por agresion quirurgica para poder controlar la infeccion.
 4 semanas despues, aun es necesario mantener el sistema pero vemos que las agujas, gracias a la rosca, siguen manteniendo la rigidez.

                                                                            Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

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PERITONITIS BILIAR

Las RRSS estan acabando con el tradicional sistema de informacion, tanto el periodismo, como la literatura y este medio de hacer públicos las ideas, trabajos, o cualquier cosa que hasta hace muy poco tiempo se "coleccionaban" en los blogs.
 No me retiro, aunque es evidente que ya no tengo la actividad que hace un par de años en este modo de publicar. No obstante, la rutia quirurgica sigue en nuestras instalaciones y centros colaboradores.
 Vamos a subir el primer caso de este año, que lleva ya algun tiempo guardad a la espera de ser subido, que corresponde a un caso de colecistectomia urgente.
 remiten un paciente canino demediana edad diagnosticado de un proceso biliar que sufre de repente un empeoramiento de su estado general. Realizamos eco de urgencia donde encontramos liquido libre y procedemos a realizar laparotomia para colecistectomia.
 Nuestra sorpresa, que hay contenido biliar flotando en abdomen

Es evidente que encontramos una peritonitis biliar por lo que hemos de encontrar la rotura y corregirla ademas de realizar la colecistectomia pertinente.
 Abordaje a la zona hepatica para diseccion de vesicula y conducto cistico, con la "suerte" de encontrar la rotura en la pared vesical

Extirpamos la vesicula cerrando a nivel de su drenaje con hemoclips, para procedes posteriormente al lavado del conducto biliar

Éste lo realizamos mediante un abordaje a la papila por duodenostomia y sondaje y lavado con suero fisiologico, y dejar un stent que será eliminado de manera fisiologica por via rectal en un plazo de 5 ó 6 dias

En la vesicula, ademas de la perforacion encontramos algun calculo de dimensiones considerables, origen del proceso. No debemos olvidad tomar biopsia hepatica para valorar el estado del higado que sin duda, tendra alguna alteracion a consecuencia de la obstruccion biliar

  

                                         
                                                                                  Luis Pérez
                                                DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
                                             Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
                                                                     Tlf.: +34 954 162 152
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