martes, 5 de marzo de 2019

SUB Bypass Ureteral en gato

La evolucion de todo tipo de implantes desarrollados en la medicina veterinaria, nos permite la resolucion de casos que hasta hace poco era imposible.
 Tanto en la cirugia ortopédica como en en la intervencionista o abierta, podemos hoy dia tener solucion para casi todo.
 Despues de mas de 1 año sin publicar nada en este blog, vuelvo a intentar sacar tiempo para hacer público el trabajo que desarrollamos en nuestro centro.
GATA con alteraciones urinarias debidas a la existencia de calculos en uréteres, diagnosticados mediante ecografia. Nos es remitido el caso para valorar la posibilidad quirurgica de resolucion.
  En un primer momento, y tras estudiar el informe ecográfico, en el que nos indicaban la existencia de hidronefrosis bilateral y calculos ureterales con alteracion de los parámetros renales, realizamos una valoracion de la funcionalidad y permeabilidad renal mediante urografia excretora
Vemos que en el riñon izquierdo, no hay perfusion y el contraste no aparece en pelvis renal y uréter como en en derecho.
 Valoramos de manera posicional para ver la permeabilidad del ureter

A pesar de que se produce paso del contraste hasta vejiga, la imagen del ureter derecho es muy irregular, lo que es indicio de zonas estenosadas por fibrosis secudaria a traumas previos por la urolitiasis.
 Por ello, optamos por impantar un SUB (Subcutaneous Ureteral Bypass) para permitir que el riñon funcional pueda drenar la produccion de la orina hasta la vejiga.
 El proceso quirurgico es complejo, y deben tener en cuenta una serie de consideraciones que podrian ocuparnos mucho tiempo en explicar, por lo que prefiero subir imagenes paso a paso de la colocacion del mencionado implante
Abordaje ventral para localizar polo caudal del riñon


Colocacion y fijacion de sonda a nivel de la pelvis renal
Misma operacion en vejiga urinaria

Colocacion y fijacion del filtro y sistema subcutaneo



Imagenes radiologicas postquirurgicas donde apreciamos la correcta colocacion del SUB en pelvis renal y su drenaje en vejiga.

Luis Perez
 Cert SAS

                                 

lunes, 11 de diciembre de 2017

TRANSPOSICION MUSCULAR PARA REPARACION DE HERNIA CRONICA

En el último congreso Andaluz de especialista en animales de compañía, presenté este caso con el título :
TRANSPOSICION DEL MUSCULO OBLICUO INTERNO PARA RESOLUCION DE HERNIA INCISIONAL CRONICA RECIDIVANTE.
  La asistencia a estos congresos es limitada, y el público se reparte entre las salas de los diferentes conferenciantes, por lo que me parece éste un medio ideal para llevar estos casos "peculiares" a mas gente y que puedan servir de ayuda.
 En casos de hernias crónicas resultantes de una cirugia, por una compicacion de la misma, sucede que tenemos retraccion cicatricial de los tejidos que imposibilita la resolucion habitual mediante una herniorrafia, y tenemos que buscar alternativas.
Una de ellas, es , por transposicion de lo que se hace en medicina humana, el uso de mallas. Pero éstas tienen un porcentaje de complicaciones demasiado alto como para considerar una opcion única o de primera eleccion.
La cirugia reconstructiva, esa gran olvidada en la cirugia veterinaria, nos ofrece muchas opciones para estos problemas.
Podenca, 7 años. Despues de 3 cirugias abdominales, desarrolla esta hernia umbilical que no responde bien al cierre. Los propietarios junto con sus veterinarios habituales, optan por no reintervenir y remiten para valorar opciones .
La incidencia de hernias incisionales oscila entre el 1 y el 11%  según el abordaje del abdomen, la existencia de factores predisponentes y estado general del paciente. Ocurren dentro de los 7 dias postcirugia de manera aguda pero en casos de hernias incisionales crónicas, pueden evolucionar durante meses o años.
La mayoría de las hernias pueden ser reconstruidas con una sutura del anillo mediante una herniorrafia, pero en casos traumáticos, el daño muscular o de la línea alba puede dar lugar a una retracción de los bordes produciendo un exceso de tensión en la sutura y una recidiva de la misma
En base a esto último, y teniendo en cuenta la localización de la lesión y la estructura anatómica de la pared abdominal en esa zona, planteamos la realización de una plastia de transposición del musculo oblicuo interno para reducir la tensión en el anillo herniario y realizar una sutura por planos 
  Accedemos directamente sobre la piel en la zona de la hernia para desbridar adherencias y localizar los bordes del falso anillo, encontrando asas intestinales y omento adherido a los bordes y al tejido subcutáneo,  que liberamos para el correcto abordaje de la musculatura abdominal.

Las hernias incisionales recidivantes suelen tener como consecuencia un acortamiento del vientre del musculo recto del abdomen debido a la fibrosis postcicatricial del mismo, por lo que habitualmente,  este musculo no es apto para soportar una sutura de gran tensión.
Realizamos seguidamente una disección roma intermuscular, aislando ambos músculos oblicuos, y liberando parcialmente el oblicuo interno desde su origen mas craneal  en la fascia toracolumbar, lo que nos permitirá la movilización del mismo. 
  De ésta manera, logramos realizar una sutura sin tensión en la zona de la línea alba, del musculo oblicuo interno izquierdo, con la porción derecha del recto abdominal integra, para seguidamente, suturar por planos el oblicuo externo, subcutáneo y piel 





El material de sutura utilizado es Polidioxanona 2/0, segun estudios el que menor reaccion da en estos casos. 
La evolucion fue perfecta, encontrando una mejora tanto en la estetica, como en la fisiologia y calidad de vida del paciente

El correcto manejo de una hernia abdominal de cualquier tipo, no sólo requiere seguir correctos principios quirúrgicos, sino conocer el origen y las causas que puedan llevar al fracaso en el cierre de la misma. 
La recurrencia de la hernia puede llevar a la aparición de complicaciones mas graves (efectos ocupantes de espacio, incarceraciones, estrangulaciones , o perforación con solución de continuidad del abdomen con el exterior) que pueden hacer peligrar la vida del paciente.
  El uso de técnicas de cirugía reconstructiva es útil, no solo para el cierre de defectos cutáneos, sino para casos como el descrito en el que la cronicidad del proceso, ponía en peligro la vida del paciente  a consecuencia de los efectos fisiopatológicos asociados a la herniación de las asas intestinales

Luis Pérez

DMV- Cert SAS

Tlf: +34 954 162 152
      mail: satcov@gmail.com

martes, 17 de octubre de 2017

OSTEOSARCOMA EN PERRO. CIRUGIA DE CONSERVACION DE LA EXTREMIDAD

Casos como el que sigue son los que nos motivan a seguir evolucionando y demuestran que la ciencia no tiene limites si se permite el estudio y la investigacion.
  El osteosarcoma canino es un tumor óseo maligno de gran agresividad y alta capacidad de producir metastasis fundamentalmente en pulmon.
 Hasta hace poco tiempo, tanto en animales como en pacientes humanos, era la amputacion del miembro y quimioterapia, o la radioterapia si la localizacion lo exigia, la unica opcion de tratamiento de esta patologia.
 Actualmente, el osteosarcoma en perros , en funcion de la localizacion, puede tener un tratamiento que permite la conservacion de la extremidad lo que mejora la calidad de vida permitiendo al paciente la actividad normal a pesar de pasar por una cirugia muy agresiva y complicada.
 Veamos el caso de LOLA, paciente canina de edad mediana (8años) raza grande que presenta una tumoracion en la zona distal del carpo, por lo que realizamos estudio radiologico



La imagen de lisis unida a focos escleroticos, localizada sólo en porcion distal de radio sin afectacion de otros huesos, e inicios de aparicion de triangulo de Codman, es patognomonico de un osteosarcoma.
  Planteamos en un primer momento el control sistemico del paciente y valoracion de pulmones para confirmar o descartar la existencia de metástasis macroscópicas, que afortunadamente no existían . El TAC en estos casos es la mejor manera de visualizarlos


A partir de aqui, podemos plantear las opciones habituales, amputacion y quimioterapia, o radioterapia.
En el primer caso, tendriamos un paciente de mas de 30 kg de peso con 3 exptremidades que impedirian una correcta funcionalidad, o la radioterapia que disminuye la esperanza de vida debido a la grave lesion ósea.
 Pero tambien tenemos la opcion de conservar el miembro, y para ello, es necesario no solo la colaboracion del propietario sin la que sería inviable ésto, sino la ciencia, la colaboracion de la ingenieria con la medicina o biomedicina, que permite la fabricación de implantes a medida para cualquier caso y que mejore e incremente la calidad de vida de nuestros pacientes.
 Realizamos amputacion parcial del hueso,  y colocacion de una endoprotesis de titanio poroso fijada mediante una placa bloqueada especial de artrodesis pancarpiana.
 Para ello, es indispensable una correcta técnica quirúrgica y una medición de los tejidos muy exacta




Para una eliminacion correcta del tumor, es necesario respetar hasta 3 cm de hueso sano para evitar recidivas locales, por lo que es importante el planteamiento previo de la cirugía en relación con los tamaños de implantes.
una vez medido, realizamos amputación y colocación de la endoprótesis que fijaremos con la placa especial a medida para este caso




Podemos ver la coincidencia exacta de la endoprotesis con el fragmento extirpado, antes de su fijación


Si las imagenes radiologicas postquirurgicas son impresionantes,  mas aun es la evolución del paciente


Podemos decir que la cirugia de conservación de miembro en casos de osteosarcomas de radio distal , es una muy buena opción quirúrgica que permite una mejor calidad de vida en pacientes con estas patologias



Esta es LOLA 7 días después de la cirugía.

Luis Pérez


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lunes, 31 de julio de 2017

FRACTURA DE ROTULA EN GATO

NENE.
 este es nuestro protagonista, un gato comun de pocos meses de edad que nos remiten por una fractura patelar tras caer desde un 2ª piso


Mas por improbable que por imposible, es una fractura infrecuente, siendo en gatos aun menor la casuistica.
 La rotula o patela es un hueso sesamoideo de gran tamaño que se encuentra alojado en el tendon de insercion del sistema extensor de la rodilla, dando estabilidad craneal a la misma y mejorando la congruencia articular, por lo que su fractura, puede producir alteraciones funcionales , artrosis a corto plazo y dolor.
 Como cualquier fractura ósea, lo ideal es la reconstruccion de la misma, y como cualquier fractura intraarticular, deberia ser una reconstruccion exacta y con compresion que permita la cicatrizacion con las menor cicatriz que permita una correcta movilidad.
 Pero, ¿que sucede en casos que no pueda realizarse esa reconstruccion?
Hay 3 situaciones en las que esto puede ser complicado:
 1.- Fracturas conminutas
2.- Fracturas que ocupen 1/3 o menos de la longitud total del hueso
3.- Rotulas de muy pequeño tamaño que no admitan implantes que soporten las grandes fuerzas de distraccion a las que estan sometidas.

Y que encontramos en el caso de NENE?
1.- Gato de meses de edad, que por peso y tamaño, tiene una rótula muy pequeña
2.- Fractura que implica 1/3 proximal de la patela sin desplazamiento de la porción distal y que permite una buena articulacion.
 Ademas, cuando hacemos el abordaje mediante artrotomia lateral, observamos la existencia de un hematoma y edema en el foco fractuario que nos complicaría la formación del callo óseo


- Las superficies articulares del surco intercondilar femoral y la cara retropatelar están intactos sin signos de inflamación ni lesión superficial del cartílago....
Cual es la mejor opción?
La colocación de aguas con banda de tensión, va a crear una reacción retropatelar importante, ademas el tamaño de las agujas unido a las grandes tensiones que va a sufrir el hueso durante el proceso de cicatrización, va a complicar que la unión del hueso sea correcta.
En mi opinión un patelectomia parcial del fragmento mas proximal, va a dar mejor resultado funcional , teniendo en cuenta que en el lecho del fragmento se va a crear una debilidad que debe ser reforzada


Terminamos con una sutura de Kessler modificada coo refuerzo del tendón y cerramos la artrotomia de la manera habitual
Radiológicamente, en el estudio postquirúrgico vemos una correcta articulación, sin afectación de la localización del resto patelar en la flexión forzada, lo que nos implica un muy buen pronostico





Luis Pérez
DMV- Cert SAS


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viernes, 23 de junio de 2017

UTILIZACION DE IMPLANTES BLOQUEADOS A MEDIDA PARA RESOLUCION DE FRACTURA DE TIBIA

Parece que estamos en un monografico de fracturas tibiales, pero es interesante conocer tambien otras opciones quirurgicas para resolver estas fracturas.
 En ocasiones, el pequeño tamaño de uno de los fragmentos o la proximidad a la articulacion, nos limita las opciones en relacion con el tipo de implantes a utilizar, optandose en la mayoria de los casos por algun sistema que, si bien puede ser adecuado, en otras condiciones no sería el de mi eleccion


Esta fractura oblicua corta conminuta de tibia, al ser tan distal, complica mucho la colocacion de implantes y, en principio, no podriamos usar cualquier tipo de implante. Las placas DCP requieren 6 corticales para su correcta estabilizacion, pero no tenemos espacio suficiente. La fijacion externa igualmente, tiene un muy reducido espacio para la colocacion de agujas a no ser que utilicemos una sistema Ilizarov.
 ¿que hacer?
Colaborar. Utilizamos implantes realizados por una empresa de ingenieria biomedica (BETA Implants) a medida para este caso, de manera que nos permita la colocacion de 2 tornillos bloqueados en fragmento distal que sí son suficientes para una correcta estabilizacion, en una placa que tenga la longitud suficiente para una correcta estabilizacion

  Realizamos un abordaje medial mediante MIPO para reducir el trauma y favorecer la cicatrizacion



En esta placa hecha a medida, la distancia entre los orificios distales es menor, permitiendo la colocacion de los 2 tornillos sin afectar a la articulacion y dando una correcta estabilidad tal y como muestra la evolucion de la fractura 1 mes posterior a la cirugía



                                                                         Luis Pérez
                                                                       DMV- Cert SAS

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