ENTERECTOMIAS Y ANASTOMOSIS POR CUERPO EXTRAÑO

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Las obstrucciones intestinales son patologias comunes en nuestros pacientes. En estos casos, que suelen ser atendidos y resueltos en clinicas y hospitales veterinarios con unas condiciones medicoquirurgicas medias, pueden surgir complicaciones que , en su mayor parte, son debidas al retraso en el tratamiento, errores tecniocoquirurgicos, o complicaciones sistemicas del paciente.
 Ademas de los protocolos habituales en un proceso quirurgico mayor (esterilizacion y asepsia, instalaciones, anestesia adecuada, control postqururgico etc..) son necesaria la toma de decisiones intraoperatorias para reducir al minimo las posibles complicaciones mencionadas.
 Lo mas inportante en alteraciones intestinales, es mantener la viabilidad del asa afectada para prevenir o evitar la perforacion de la misma que puede dar lugar al fracaso del proceso con muerte del paciente.
 Muestyro algunos casos de obstrucciones intestinales de larga evolucion en las que hay compromiso vascular del asa, y optamos por la enterctomia y anastomosis termino-terminal.

el color oscuro del asa afectada, con el cuerpo extraño anclado en su interior, y zona hiperemica en mesenterio con infartacion ganglionar, me hace pensar en la posibilidad de necrosis y perforacion del asa intestinal, por lo que optamos por la enterectomia

La imagen del asa tras la seccion, confirma el riesgo de perforacion si hubiesemos respetado la zona afectada 

En otras ocasiones, los cuerpos extraños lineales producen una flexion en acordeon que lesionan la vascularizacion y el borde mesenterico del intestino por el rozamiento con el objeto

Estas zonas de color oscuro o grisaceo, son candidatas a la escision para evitar este tipo de complicaciones

Lo mas importante en estos casos, es tomar la decision de ser mas agresivos en caso de que tengamos la duda de la integridad del intestino antes de tener que enfrentarnos a una perforacion y peritonitis.

 El uso de grapadoras tipo TIA o GIA, reducen el tiempo quirurgico aunque incrementan el coste. Es imprtante una buena tecnica de sutura de intestino para no fracasar en la cirugia.

Luis Perez.

 DMV. CertSAS (Small Anial Surgery)

UTILIZACION DE IMPLANTES BLOQUEADOS A MEDIDA PARA RESOLUCION DE FRACTURA DE TIBIA

Parece que estamos en un monografico de fracturas tibiales, pero es interesante conocer tambien otras opciones quirurgicas para resolver estas fracturas.
 En ocasiones, el pequeño tamaño de uno de los fragmentos o la proximidad a la articulacion, nos limita las opciones en relacion con el tipo de implantes a utilizar, optandose en la mayoria de los casos por algun sistema que, si bien puede ser adecuado, en otras condiciones no sería el de mi eleccion

Esta fractura oblicua corta conminuta de tibia, al ser tan distal, complica mucho la colocacion de implantes y, en principio, no podriamos usar cualquier tipo de implante. Las placas DCP requieren 6 corticales para su correcta estabilizacion, pero no tenemos espacio suficiente. La fijacion externa igualmente, tiene un muy reducido espacio para la colocacion de agujas a no ser que utilicemos una sistema Ilizarov.
 ¿que hacer?
Colaborar. Utilizamos implantes realizados por una empresa de ingenieria biomedica (BETA Implants) a medida para este caso, de manera que nos permita la colocacion de 2 tornillos bloqueados en fragmento distal que sí son suficientes para una correcta estabilizacion, en una placa que tenga la longitud suficiente para una correcta estabilizacion

  Realizamos un abordaje medial mediante MIPO para reducir el trauma y favorecer la cicatrizacion

En esta placa hecha a medida, la distancia entre los orificios distales es menor, permitiendo la colocacion de los 2 tornillos sin afectar a la articulacion y dando una correcta estabilidad tal y como muestra la evolucion de la fractura 1 mes posterior a la cirugía

                                                                         Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

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FRACTURA ABIERTA DE TIBIA. RESOLUCION CON FIJACION EXTERNA

Muchas veces son las que me han preguntado sobre la fijacion externa. Los que me seguís, sabeis de sobra mis preferencias
No es un método que sea de mi elección, es más, lo evito si puedo. No por que tenga malos resultados, o porque no sea un metodo mas que contrastado. Ni porque sea mas o menos económico (que no lo es si se utilizan materiales de calidad, que garanticen la posibilidad de una buena inmovilizacion o modificacion cuando es necesario).
 Supone que tengamos a un paciente durante un minimo de 6 semanas con un sistema externo que tiene que controlar, cuidar, no golpear, ni engancharse... y nuestros pacientes son animales. Por muy cuidados y educados, animales. Que no tienen conciencia del reposo, y que en el momento que puedan, instintivamente van a hacer su vida normal. Con o sin fijacion.
 A pesar de ello, es necesario , o mejor dicho, de eleccion en ciertos casos, su uso. Y es por ello que debemos  conocer las diferentes tecnicas de fijacion externa, para utilizarlos de una manera correcta.
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Este es uno de los casos en los que la fijacion externa es de eleccion. Fractura abierta de tibia. Contaminada. Galgo de 5 años aproximadamente.
 A pesar que sería ideal la recuperacion funcional precoz, la osteomielitis existente, hace que la colocacion de placas de osteosintesis incremente el riesgo de fracaso por la infeccion del hueso

Lo mas complicado, y en lo que la mayor parte de las ocasiones encontramos los errores técnicos, es no conseguir una correcta reduccion, ademas de la colocacion de un numero insuficiente de agujas o un excesivo sistema externo que molesta al paciente desde el primer momento.
 Minima invasion, con un alineamiento correcto de la fractura que suponga un contacto de al menos un 50% del diametro del hueso en ambos fragmentos y una fijacion lo suficientemente rigida que permita la inmovilizacion durante un tiempo minimo que se produzca union ósea sin alteracion de la interfase hueso-clavo que movilice el sistema antes de lo necesario.
yo soy partidario de los fijadores tipo IA. unilateral y con un minimo de 3 agujas por fragmento, siempre que sea posible. Para ello, da mejor estabilidad el uso de agujas roscadas (rosca positiva) con cierta angulacion entre ellas.
Montamos un sistema pequeño, comodo para el paciente, de gran estabilidad y que permite dinamizaciones en caso de ser necesario, o cambio de agujas.
Y si logramos un buen enfrentamiento entre los fragmentos, mas rapida será la osificacion.

Siempre que es posible, nos ayudamos de una aguja centromedular insertada de manera retrograda para un mejor alineamiento de la fractura y que nos ayuda a dar mayor estabilidad al sistema (esto no sería posible en fracturas de radio, aunque sí en el cúbito)

Tambien es importante utilizar rotulas de conexion adecuadas y barras externas que sean lo suficientemente resistentes para el peso del paciente. Es posible colocar 2 barras externas que duplicarían la resistencia

 

                                                                        

En este caso, un sistema muy rígido, pequeño, con gran resistencia comodo para el paciente.

Y que nos ha permitido una buena resolucion de la fractura sin interferir en la vascularizacion por agresion quirurgica para poder controlar la infeccion.
 4 semanas despues, aun es necesario mantener el sistema pero vemos que las agujas, gracias a la rosca, siguen manteniendo la rigidez.

                                                                            Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

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FRACTURA FEMORAL CON LUXACION DE CADERA

Hay una tendencia a clasificarlo todo. Parece que si algo o podemos encuadrarlo dentro de una clasificacion, no es correcto o estamos enfocandolo de una manera errónea.

 Esto viene a colacion con la clasificacion de las luxaciones de cadera, en las que normalmente pode os encontrar 2 tipos:

 -- Luxacion craneodorsal, la mas frecuente y con mejor pronostico siempre que la cadera sea viable, es aquella en la que la cabeza femoral se luxa dorsalmente y endireccion craneal al ala del ilion

--Luxacion ventrocaudal, menos frecuente en la que la cabeza femoral se instala en la zona ventral y medial del isquion.

  La resolucion de estas luxaciones es variada, pasando desde la sutura iliotrocanterica, fijacion con tornillos y arandelas en borde acetabular, transposicion de trocanter, toggle pin, o artroplastia de escision o protesis de cadera en aquellos casos en que la congruencia no es buena y el riesgo de recidiva es alto.

 Pero ¿que sucede cuando esta luxacion va asociada a una fractura femoral?

¿donde se instala realmente la cabeza femoral? ¿podemos clasificarla como craneodorsales? ¿cual es la mejor opcion?

Casos como estos van a presentarse con relativa frecuencia, y , en mi opinion, lo importante no es la clasificacion, sino una resolucion óptima

Fractura diafisaria media femoral con fragmento reducible y luxacion ¿craneodorsal? de cadera...

En estos casos , la opcion mas logica es tratar con una fijacion lo mas anatomica posible la fractura femoral, y posteriormente tratar la luxacion de cadera como una "craneodorsal" con cualquiera de las tecnicas descritas.

  El resultado deberia ser algo como esto

En esta ocasion fijamos el fragmento con cerclaje para tratar la fractura como diafisaria media y reducirla con placa DCP y aguja centromedular, para posteriormente reducir la luxacion, hacer una capsulorrafia y fijar mediante sutura ileotrocanterica con nylon y crimp de acero

  La resolucio0n permite una recuperacion funcional precoz que favorecera la cicatrizacion, como se evidencia en la rx de control 5 semanas despues de la cirugia

Una de las claves en estos casos es lograr la reconstruccion anatomica de la fractura femoral para evitar rotaciones, aunque sean leves, que puedan resultar en recidivas de la luxacion o alteraciones articulares de la rodilla.

                                                                            Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

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                                                               mail: satcov@gmail.com

TECALBO. Ablacion del conducto auditivo externo con osteotomia de la bulla

  Las otitis recurrentes son algo comun en la clinica diaria. Sucede mas a menudo de lo que se diagnostica, que las alteraciones en el oido externo, terminan cronificandose o complicandose con resistencias bacteriana a los antibioticos tan frecuentemente utilizados en exceso.
 En estos casos, lo que ocure es que la bulla timpanica (parte del oido medio) se llena de contenido purulento terminando con imposibilidad de curacion a no ser que drenemos y eliminemos esre contenido anomalo.
Es necesario verificar que la bulla esta opaca y muchas veces es suficiente con un correcto estudio radiologico con buen posicionamiento e interpretacion de las rx
Puede llegar a suceder, como en el caso que expongo, que termine produciendo un sindrome vestibular por afectacion de los plexos nerviosos que existen en la zona dorsal de la bulla que incorporan el sistema del equilibrio

En las imagenes radiologicas es evidente la opacidad de la bulla izquierda, lado sobre el que existia una rotacion de la cabeza del paciente por afectacion del sistema vestibular
  Realizamos una ablacion completa del conduct auditivo externo para extraer todo el contenido de la bulla y realizar una limpieza completa de la misma
Abordamos de forma eliptica (no es necesario la incision en T que ademas incrementa el riesgo de complicaciones y es menos estetica)

Es necesario respetar el nervio facial que discurre caudolateralmente a la bulla para evitar una paralisis facial . En un porcentaje minimo de los casos puede producirse esta patologia de manera temporal por una neuroapraxia del nervio, a pesar de realizar correctamente  la tecnica quirurgica  por lesion iatrogenica.
Una vez eliminado el cartilago, hacemos la osteotomia de la bulla y drenamos todo el contenido.

En estos casos no utilizamos drenajes, a no ser que la otitis sea purulenta en las que usamos drenajes de aspiracion activa.
Cierre por planos, y tener en cuenta que es posible hasta en un 9% de los casos que puedan producirse recidivas, en cuyo caso, tendriamos que hacer un abordaje ventral a la bulla posteriormente

Luis Pérez  - DMV-Cert SAS

satcov@gmail.com

                                                                     +34 954 162 152

UTILIZACION DE FACTORES DE CRECIMIENTO PLAQUETARIO EN COMPLICACIONES ORTOPEDICAS

Aunque el uso de PRP (plasma rico en plaquetas) es algo que se esta poniendo en boga recientemente, el uso de celulas madre esta desplazando esta tecnica que, a pesar de todo, tiene sus ventajas y puede realizarse facilmente y de manera casi rutinaria en procesos quirurgicos con cicatrizaciones complicadas.
 Hace ya mas de 5 años que usamos estas tecnicas y nunca nos han dado ningun problema, es más, casi siempre es un importante ayuda en casos como el que sigue.
  NOA es una perra que sufre un accidente de trafico en las ultimas semanas de gestacion, sufriendo una importante fractura conminuta de diafisis femoral. Los cachorros en el momento que nos es remitida son viables, estan vivos y con buena conformacion.
 el planteamiento es quirurgico, realizando una fijacion del femur con MIPO y uso de placa bloqueada PAX apoyandonos en una anestesia epidural para reducir riesgo de viabilidad de la camada.

En principio, cabia esperar la formacion de un callo exhuberante dado que no dañamos el coagulo ni desvitalizamos el foco de fractura.
Pero a veces, no todo sale bien. NOA tuvo su camada, amamanto a sus cachorros, y tuvo un desgaste que sin duda pudo tener influencia en que 4 meses despues, aun no se habia unido el hueso, por lo que diagnosticamos una no union

Que hacer en estos casos?
 Evidentemente, es necesario retirar estos implantes, reactivar la formacion osea en los extremos del hueso que se encuentra desvitalizado y colocar otros implantes que permitan la consolidacion.
 El autoinjerto esponjoso es de obligado cumplimiento, usando ambas alas del ilion para obtener suficiente material corticoespojoso para el gran deficit oseo.
 Pero ademas, planteamos el uso de PRP, para estimular la formacion de factores de crecimiento en la zona que ya estaba suficientemente desvitalizada.
 Tras laobtencion de sangre para prepararlo, obtenemos una gelificacion que añadiremos al foco de fractura

Finalmente implantamos una placa de osteosintesis DCP para producir compresion interfragmentaria

La evolucion 4 semanas despues es optima, aunque queda como secuela un acortamiento de la extremidad que NOA compensa perfectamente en el movimiento pero que se evidencia en el reposo, aunque no le impide hacer una vida completamente normal, tras varias sesiones de rehabilitacion para recuperar la musculatura perdida.

 Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
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