lunes, 25 de abril de 2011

ROTURA LCA. TPLO de SLOCUM

 Hacia tiempo que comenté que subiría algunos casos de rotura de Ligamento Cruzado Anterior solucionados con las diferentes tecnicas quirurgicas que actualmente estan en boga.
Ya hace meses que tuvimos una serie sobre el tema, pero me limité a comentar las tecnicas que realizo con mas frecuencia (extracapsulares, TWA) e incluso casos de complicaciones.
Haremos un repaso de la rotura del LCA y la tecnica que en su dia fue el inicio de las  grandes variaciones. La TPLO de Slocum, osteotomia circular para la nivelacion de la meseta tibial.
El LCA es un ligamento estabilizador de la rodilla que impide el desplazamiento craneal de la tibia asi como la rotacion interna. Durante el apoyo, la tibia sufre una compresion entre el femur y el tarso por el peso y la contraccion del musculo gastronemio, compresion que es estabilizada por el LCA. por ello la rotura del citado ligamento produce una inestabilidad en el apoyo produciendose el conocido como movimiento de cajon.
  Lsa tecnica de la TPLO tiene como objetivo neutralizar los efectos del empuje tibial durante  la flexion mediante una nivelacion de la meseta con un corte circular de la misma. Este corte consigue modificar el angulo fisiologico de la meseta tibial con respecto a los condilos femorales de unos 25º hasta dejarlo entre 0-10º.
  El abordaje y la medicion del mismo ya los hemos visto en otras entradas del blog (click en cirugia de rodilla).
Este es el caso de un boxer con una lesion de esta caracteristicas en el que realizamos la TPLO Slocum.
Abordamos la articulacion de la rodilla por su cara medial, localizando el lig colateral medial y limitando la zona articular con agujas de 0.6.
Respetando la zona de insercion del ligamento rotuliano, realizams un corte circular el la zona proximal de la tibia tomando como punto  central la insercion del colateral. Existen diferentes diametros de sierra en funcion del tamaño de la tibia, por lo que previamente tenemos que elegir en base a las radiografias cual es la sierra ideal.
Este corte, puede realizarse prvia fijacion con un Jig, o guia de corte que permite mantener el hueso en su posicion para evitar desplazamientos. Personalmente no la uso por reducir tiempos quirurgicos y evitar lesionar mas el hueso (requiere implantar 2 agujas para su fijacion)
El desplazamiento caudal del hueso va determinado en funcion de unas tablas que nos indican los mm a desplazar segun los grados que queremos modificar.
Una vez desplazado implantamos las placas fabricadas para la tecnica quedando fijado en la posicion buscada.
Las imagenes radiologicas posatquirurgicas deben evidenciar la correcta posicion de los implantes asi como la angulacion conseguida.

Luis Pérez
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. Servicio Ambulatorio de Treaumatologia y Cirugia Ortopedica Veterinaria
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta  - SEVILLA - ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
mail: satcov@gmail.com

17 comentarios:

felipe dijo...

Hola Luis,ya tenía ganas de ver una de estas, muy chula, por curiosidad, ¿Qué haces con los meniscos?
Un saludo

LUIS PEREZ dijo...

Hola Felipe. yo en principio nop toco los meniscos, no hago artrotomia. Si, una vez en anestesia, donde puedo hacer una exploracion mas a fondo, noto un chasquido, es por rotura del menisco medial y entonces hago la liberacion o menicectomia siempre parcial. Nunca he tenido problemas meniscales , y en casi todos los casos en los que hay, la nivelacion permite la cicatrizacion de los mismos sin tener que entrar en la articulacion. Hay algun articulo que compara los resultados con y sin liberacion meniscal y los resultados concluyen que no hay diferencia, con lo que ¿para que tocarlo?
En este caso podras ver que ya hay osteoartrosis, lo que indica que la lesion es antigua y, or tanto, los meniscos deben estar tocados. A los 5 semanas, desaparecio la cojera (sin liberacion de menisco)

jaime dijo...

Hola Luis,
recientemente en el master de trauma de la USC nos comentaron que, además, la nivelación del platillo tibial "descomprime", por así decirlo, el menisco medial, así que aunque estuviera algo dañado sufrirá menos tras la cirugía (a no ser que esté muy dañado)

felipe dijo...

Muchas gracias por la respuesta Luis. Yo soy de la misma teoría, no los toco nunca,pero ya sabes que con este tema siempre hay debate.
Un saludo

Pepe Targa dijo...

¿Aun está de moda eso de cortar huesos para arreglar ligamentos?...

LUIS PEREZ dijo...

JEJE, si Pepe, aunque parezaca increible.
La "nueva" tecnica extracapsular mediante anclajes en femur que está tan en boga, no es mas que una pequeña modificacion de la tradicional, pero como estos americanos lo venden todo tan bien, pues es lo que apunta ahora...

Pepe Targa dijo...

Si, parece que "los modernos" ahora sólo hacen el thigtrope... yo no se mucho de casi nada, pero parece que la evolción funcional y radiológica es superior con mucho a cualquiera de las osteotomías.

Discrepo, no creo que se parezca en nada a la de De Angelis. Ni el material (que es mucho más fuerte qe el nylon) ni los puntos de anclaje, que en esta son teóricamente los isométricos perfectos. ???????????? . No tengo gran experiencia tampoco.

Pepe Targa dijo...

no queriais debate?...jajaja

LUIS PEREZ dijo...

Vale PEPe. Acepto el juego.
1.- la Thigtrope es una tecnica reciente, cuyos resultados a largo plazo aun no pueden compararse a cualquiera de las osteotomias.
2.-los isometricos "perfectos" dependerá de muchos factores que no estan en la rodilla, lease anteroversion de la cadera o luxacion patelar por ejemplo. Esto indica que no puede seguirse un protocolo estandard y que cada perro tendra un punto de anclaje concreto, muy dificil de determinar.
3.- las osteotomias NO arreglan ligamentos, simplemente modifican la estructura articular de manera que esa rodilla no tenga necesidad de utilizar el LCA para su correcto funcionamiento, por lo que no pueden ser tecnica comparables (aunque se comparen en funcionalidad y evolucion osteoartrosica)
4.- Si realmente la tecnica es tan eficiente, ¿como no es realizada de manera rutinaria por los grandes ortopedistas mundiales que sigue tirando mas de TPLO o TTA? Te respondo, porque aun es pronto para hacer tal afirmacion
Por ultimo, yo tampoco tengo experiencia, Koestlin me comento hace poco que estaban comenzando a hacerla en Munich y que los resultados eran buenos aunque el coste es caro
(¿no habra intereses economicos en subir la tecnica por esto de ya no tener exclusividad con materiales en las demas?)
Cuando la pruebe en varios casos, si me gusta, tiraré las sierras jejeje

Andrés Contreras dijo...

Saludos a todos.
Tuve la oportunidad de trabajar en la Universidad de Tennessee donde realizaban unas 15 TPLO a veces hasta más por semana y siempre se recomendaba esta antes que ThigtRope, los costos de la TPLO eran mayores y aún así era de preferencia. Principalmente esta era la situación porque como mencionaron es una tecnica bastante nueva y no hay resultados a largo plazo sin embargo un inconveniente que encontraban era que muchos pacientes casi un 40% presentaban una respuesta inflamatoria tremenda como rechazo al implante, así que son casos que deben tratarse con mucho cuidado. La ventaja es que la aplicación de este implante no es ni la mitad del tiempo que toma realizar una TPLO, la recuperación con fisioterapia es mas rápida que en una TPLO.
Otro inconveniente que escuche muchas veces pero por suerte nunca sucedió es que hablaban del hecho de que si un TPLO salia mal por ruptura del implante o cualquiera fuera el caso se podía realizar otra técnica, en este caso ThigtRope sin embargo de fallar un ThigtRope no podían realizar una TPLO, nunca me quedo claro el porque.

Pepe Targa dijo...

Conzemius MG , Evans RB , Besancon MF , et al. Effect of
surgical technique on limb function after surgery for
rupture of the cranial cruciate ligament in dogs . J Am
Vet Med Assoc 2005 ; 226 : 232 – 236 .

...oiga!...que no lo digo yo, sino estos señores...en 2005...nueva nueva tampoco es que sea.

Pepe Targa dijo...

Andrés, creo que lo entendiste mal. Cuando se puede hacer otra técnica es si te falla una extracapsular. Cuando falla una osteotomía...la cosa se complica mas...digo yo...

Pepe Targa dijo...

http://www.arthrexvetsystems.com/int/mediacenter/upload/TR-CCL-WHITE-PAPER-2007.pdf

En este enlace hay un resumen gratuito de la universidad de Missouri sobre el tema. Vale, si, es de Arthrex...pero los resultados están ahi.

felipe dijo...

Hola de nuevo, sí que es verdad que la Tight rope puede dar buenos resultados,pero se de gente que ha tenido problemas de rechazo e infecciones con el implante, ya que se trata de una sutura trenzada y es más fácil que actúe de reservorio que un nylon.
Lo que está fuera de toda duda es su resistencia, pero yo prefiero tener una complicación porque de afloje un nylon a que se infecte un poliester trenzado de estos.
Con respecto a las osteotomías, yo creo que son de gran utilidad, sobre todo en estas rodillas que llevan rotas bastante tiempo y que prácticamento no hay cajón, por la fibrosis que hay, con lo que una extracapsular no tiene mucho sentido.

LUIS PEREZ dijo...

pues ahora va la siguiente entrada, a ver como se nos pone Pepe (jejeje)

Pepe Targa dijo...

Siempre quedo yo como "el raro"...pero ¿sabeis una cosa? creo que el tiempo nos acabará dando la razón a los que optamos por la mínima invasión (y mínima agresión).

Saludos

LUIS PEREZ dijo...

De acuerdo contigo, Pepe. La minima invasion no es el futuro, ya es el presente y, indudablemente, siempre es preferible una minima agresion e invasion si los resultados finales son como minimo iguales a los de la cirugia abierta. No obstante hay casos en los que la cirugia minimamente invasiva aun no tiene los resultados que la cirugia convencional. No obstante, todo es cuestion de tiempo, depuracion de las tecnicas, y mejora de instrumentales y medios.