miércoles, 6 de marzo de 2013

CONMINUTED FRACTURE OF FEMUR. Fractura femoral conminuta

A pesar de que los tiempos avanzan, los medios cada vez son mayores, la preparacion cada vez mejor (la experiencia es un grado) y los propietarios cada dia son mas cuidadosos y responsables con sus mascotas, las patologias ortopedicas que vemos suelen ser muy similares.
 Me limito a ir subiendo casos, probablermente repetidos, pero que de una u otra manera tienen cierta variacion con los que ya podemos encontrar en este blog.
 Hoy tratamos el caso de un pointer, de mediana edad (5-6 años) cazador, que durante una jornada de cacería sufre un accidente y se fractura el fémur. Pero no es una fractura cualquiera...es lo que llamamos"un marron"
Para complicarnos aun mas la situacion (quirurgica me refiero) no es atendido de manera inmediata, sino que pasan "algunos dias" (12 en concreto) hasta que es valorado por el veterinario que me hace llegar esta bella imagen radiologica.
  Encontramos 2 problemas fundamentalmente: 1, evidentemente, la conminucion de la fractura, 2, el fragmento proximal es quizas demasiado pequeño para encontrar una fijacion adecuada....y yo añadiría un tercero que es el mencionado tiempo quizas excesivo, para lanzarnos a una reconstruccion.
 Los que me seguis sabeis que me gusta la reconstruccion anatomica, fijacion rigida, mucho material de inplante que me de la tranquilidad suficiente de que es complicado la movilizacion de la fractura......
Pero ¿que hago con ésto? la recomposicion es imposible, una placa DCP no cabe en proximal, cerrojado más de lo mismo.... Que opciones me quedan?
Podriamos intentar un Tie -in, pero la fijacion externa no es mi fuerte, ademas, hablamos de un pointer de cacería que dudo mucho que consigan controlarlo las 6-8 semanas con los implantes al exterior sin que se enganche, movilice, arranque....
AY Dios!!...
  Me lanzo, hablo con los dueños, planteo posibilidades, intento resolver en una sola intervencion Y ME DEJAN!!, asumen el coste de los implantes que he pensado!!
Pasamos el acero al titanio, pasamos de la fijacion rigida a la mas flexible, pasamos de grandes cantidades de material a mucho menos "hierro".
 Hacemos abordaje clasico a la diafisis femoral ampliando un poco mas en proximal, y efectivamente, la gran musculacion y vascularizacion de la zona (pero de deporte) ya me ha creado una granulacion lo suficientemente fuerte para impedir recomposicion de fragmentos
indescifrable!!...Busco zonas de hueso sano en fragmento proximal y distal y un correcto alineamiento de las lineas articulares...

 Una de las ventajas de la evolucion de los sistemas de fijacion es que podemos encontrar en el mercado multiples metodos de fijacion para estas cosas. En este caso, es el sistema PAX de titanio, que ya mencione en la anterior entrada con la TTA, de placas bloqueadas el que me saco del atolladero.
Con 4 corticales (2 en cada fragmento) en bloqueo, se consiguió una rigidez mas que suficiente con un material (el titanio) con gran capacidad de osteointegracion, y resistencia

El resultado radiologico, aunque no lo parezca, es mas que bueno. Las articulaciones estan correctamente alimneadas y si no hay complicaciones, se resolverá de manera óptima. Prometo subir evolucion

 Agradezco a la empresa de distribucion del sistema PAX Securos la facilidad de trato y ofrecimiento total para disponer de sus materiales en un minimo tiempo.
Luis Pérez
DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 

Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
Mail: satcov@gmail.com


7 comentarios:

Dr. Roberto Ricco dijo...

Excelente Dr. Luiz!! que buenos materiales Uds tienen, aqui infelizmente la fabricacion nacional deja mucho a desear... rompen facilmente..

Pepe Targa dijo...

Estimado Luís, sabes que te aprecio, y ojalá me equivoque, pero creo que este caso no va a ir bien.

Debemos desterrar el concepto de que una placa bloqueada es como una fijación externa pero interna, porque la FE se basa en la elasticidad y no en la rigidez y estabilidad como los sistemas de placas.

Creo que va a fracasar porque se te une un gran defecto sin capacidad de carga con poco numero de implantes y un sistema poco elástico. Me parece una temeridad haber optado por este sistema y más a cielo abierto con esos días de evolución. Repito, ojalá me equivoque, pero creo que va a colapsar por ruptura de tornillos.

Mantenme informado de la evolución!

Saludos

LUIS PEREZ dijo...

Buenas tardes Pepe...ya te echaba de menos por aqui.
Bien, ¿que hubieras hecho tu?, tenia pocas opciones porque es evidente la grave conminucion y la falta de espacio para poner implantes. Como digo en la entrda pensé en un Tie in pero finalmente me decnté por locking y te explico el razonamiento.
Efectivamente no es comparable un bloqueo con una fijacion, la unica similitud es que no se produce compresion a nivel de periostio favoreciendo la formacion del callo. En lo que discrepo es en la "poca elasticidad" del sistema. Al ser bloqueado, los tornillos no sufren la misma carga que con una DCP sino que todo el sistema es un bloque y recibr las mismas fuerzas, ademas, a mayor longitud, mayor elasticidad, fijate como una palmera no se rompe cuando hay mucho viento y otros arboles mas rigidos sí...pues eso ocurre cuando en una locking dejamos muchos agujeros libres en la zona intermedia.
Te mantendré informado de la evolucion del caso pero te adelanto que despues de 6 semanas, el animal ya camina y aún no ha roto tornillos
Un abrazo y gracias por tus siempre sabias opiniones

Pepe Targa dijo...

Gran defecto y poco implante...mala sensación. Ojalá vaya bien, por ti y por el peludo, pero...uffffff

Mi opción ya sabes que pasaría por fiejación externa y distracción...pero como muy bien comentas, esto SIEMPRE es un caso complejo de resolver.

Suerte

Pepe Targa dijo...

Espero ansioso esas fotos de la evolución Luís!!!!!

LUIS PEREZ FERNANDEZ dijo...

Pediré las Rx Pepe, no te preocupes q en cuanto consiga que me las manden te las subo.
En cuanto a "poco implante" no estoy en absoluto de acuerdo, las placas bloqueadas (sean las que sean) precisamente tienen su exito usando el principio de poco implante y poca lesion del callo fractuario (te suena, verdad?como en tus queridos fijadores) al bloquear el tornillo en la placa no es cada tornillo el que recibe una tension, sino todo el bloque en sí, con lo que su ciclo de fatiga es mucho mayor, siendo ademas mas elastico por tener menos rigidez y favoreciendo la creacion del callo en la fractura.
Insistiré para que me manden las Rx y te las subo

Pepe Targa dijo...

Sisi, yo tambien uso placas bloqueadas, conozco bien la teoría, pero, tu riesgo de fatiga por el gap es más alto de lo habitual, en proximal tienes pocas corticales bajo mi punto de vista.