ARTRODESIS PARCIAL DE TARSO

Ya en un par de ocasiones he subido casos de artrodesis parciales del tarso en perros con lesiones graves a nivel de la articulacion intertarsiana ó tarsometatarsiana.
En este caso, la diferencia con los demas, es que, en lugar de realizar la fijacion con una placa insertada desde el calcaneo hasta los metastarsianos, realizaremos la fijacion mediante agujas.
Es el casode un perro mestizo de unos 6 kg de peso que sufrio un accidente hace alrededor de 1 mes. Fue inmovilizado pero la cojera no remite y entonces realizan radiografias, tras las cuales nos solicitan nuestra ayuda.

















Se trata de una luxacion tarsometatarsiana con lesion de los ligamentos plantares y los tejidos articulares de la art tarso-metatarsiana.
En la imagenes se aprecian ya fenomenos regenerativos, con neoformacion de tejido ciactricial a nivel de la porcion plantar y lateral.
En estas condiciones, el tratamiento conservativo va a dejar como secuela una artrosis con mala funcionalidad de la extremidad, por lo que optamos por una artrodesis parcial del tarso, respetando la articulacion tibiotalar que es la que soporta el 80% de la movilidad en esa articulacion lo que permitiria una funcionalidad casi perfecta de la pata.
Realizamos en primer lugar una recoleccion de hueso esponjoso del tuberculo mayor del humero,. para usarlo como "cemento" una vez preparada la articulacion para la artrodesis.

















Fresamos para eliminar todo el cartilago articular, y aplicamos la esponjosa en la zona intermedia, fijando posteriormente con 3 agujas cruzadas que van desde en tarso proximal hasta el 1º tercio de los metatarsianos.



Lo mas importante es mantener una angulacion adecuada, que en este caso, la linea tarsometatarsiana, debe ser de alrededor de los 180º.










Luis Perez
S.A.T.C.O.V.
Servicio Ambulatorio de Traumatologia y Cirugia Ortopedica Veterinaria
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA - ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
mail: satcov@gmail.com

DIAGNOSTICO

Este es un caso reciente. Mastin español, con 5 meses de edad que nos es remitido con una radiografia "bajo el brazo" con una disnea tremenda y en el que los propietarios se niegan a hacer pruebas diagnosticas.Segun el veterinario referente, se trata de una hernia diafragmatica que debe ser intervenida de urgencia.


Teniendo en cuenta que NO nos permiten hacer pruebas para realizar un diagnostico,
¿que vemos en la radiografia?
¿podemos confirmar el diagnostico?
¿que opciones dariamos al propietario?Espero opiniones y en unos dias os cuento el final
Coinciden los comentarios en que es un derrame pleural, pero ¿Una hernia diafragmatica no puede dar lugar a derrame? Creo que ambas cosas podrian ser compatibles. ¿Y la imagen irregular que aparece encima del broquio derecho?, puede ser parte del estomafo, esofago, mediastinitis por un megaesofago perforado....¿¿??Les recuerdo que no tenemos autorizacion para pruebas diagnosticas porque quieren una posible solucion. Cuento el final.
El problema surge cuando el cliente viene con el diagnostico realizado desde otro centro y éste es erroneo. Lo remiten para que intervengamos una hernia diafragmatica, por lo que todas las pruebas complementarias para el dueño son un coste excesivo porque ya sabemos lo que hay.
Entramos en el conflicto de corregir ese diagnostico y tener que comenzar desde cero, hay propietarios que lo aceptan y otros, como este caso, no. Lo que consegui finalmente es que aceptasen una laparatomia exploratoria diagnostica, y si el diagnostico era correcto, corregir en el mismo acto quirurgico esa posible hernia. De esta manera, evitamos gastos en analiticas, eco, rx, punciones etc.
Una vez firmado el consentimiento, con las condiciones pros y contras especificados en dicho documento, asumimos el coste de una rx con contraste para evaluar si realmente esa imagen correspondia a parte del estomago, megaesofago o era realmente un problema en torax.


El contrate pasa al estomago, y solo hay un pequeño resto en esofago, lo que nos confirma que realmente el derrame pleural está originado por una patologia en la cavidad toracica.
Por ello, es importante, preveer una patologia pulmonar y plantear una anestesia no inhalatoria
(TIVA) que explicaré al final.Abrimos en primer lugar abdoemn craneal a nivel de linea alba, para confirmar al propietario el error en el diagnostico previo.


Vemos que el diafragma está integro y que la posicion de las visceras abdominales es correcta. En ese momento, (y no antes) planteamos al propietario la toracotomia, pero solo acepta la eutanasia.
Abrimos pues el tórax para realizar el diagnostico

Imagen del pulmon izquierdo


Pulmon derecho colapsado despues de extrar todo el derrame.

DIAGNOSTICO: Tumor en pulmon izquierdo. No realzamos biopsia por lo que no podre especificar mas alla.
En relacion con la anestesia, realizamos un protocolo para hacer una TIVA con Propofol de la siguiente manera.
Premedicamos con Dexmedetomidina + Metadona IM . De esta manera evitamos el vomito producido con la morfina por si hubiese algun tipo de hernia, o megaesofago, y con la dex, disminuiremos tambien la cantidad de anestesico a utilizar.
Inducimos con propofol a dosis de 4 mg/K
Mantenimiento Propofol en infusion con bomba a dosis de 0.4 mg/k/hora.
Inoculamos una dosis de carga de Fentanilo, no siendo necesario usar mas cantidad, por no finalizar la cirugia.
El animal fue intubado tras la induccion y oxigenado con O2 al 100%, manteniendo una saturacion entre 50-70%.

Luis Perez
C.V. TARTESSOS
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EPIFISIOLISIS DE CABEZA FEMORAL.

Esta entrada la haré con el unico objetivo de seguir una "discusion" que comenzamos en los comentarios de la entrada con el mismo titulo de hace unos 15 dias.

En ella, un compañero (cuyo nombre desconozco, no se si personalmente nos conocemos) plantea la utilizacion de un tornillo de compresion con aguja antirrotacional o 3 agujas paralelas para la resolucion del caso, en lugar del realizado por mi con 2 agujas divergentes.

Puede haber opiniones y opciones para todos los gustos, y, probablemente, los resultados sean iguales, mejores, ó incluso peores en funcion del caso, pero referiré algunos datos que apoyarian esta opcion.
Como ya comenté es una fractura Salter Harris I, en la que la linea fisaria no es lineal (dicen que en tee de golf pero no juego a este deporte) puede considerarse como una W invertida con uno de los lados mas cortos (la distal de femur es en W pero no invertida). El único interes que esto tiene es que la reduccion puede ser mucho mas fácil porque el cuello encajaria en forma de puzle en la cabeza que permanece dentro del acetábulo.

Ya en 1989 (mas de 20 años atras) el libro de cirugia Slatter, plantea la diferencia de resolucion entre fractura de cuello femoral y epifisiolisis capital.


En la segunda plantea la resolucion con la insercion de 3 agujas NO PARALELAS, mientras que la fractura de cuello es resuelta con tornillo y 2 agujas
El planteamiento es fácil, la fractura de cuello femoral, suele ser plana y es facil que las fuerzas de rotacion producidas por las tensiones musculares (gluteos) hagan desplazar la fractura si no se usa una ó 2 antirrotacionales. No es así en la salter harris.
El libro de Brinker, muchos años despues, soluciona este problema de manera similar.


Sí es cierto que mejora la estabilidad con 3 agujas aunque tambien estaria descrita la tecnica con tan solo 2. Eso sí, NUNCA paralelas como vemos en el dibujo anterior.

Otra de las razones que se propone, es que el tornillo de compresion produciria un cierre prematuro de la linea de crecimiento, alterando asi la conformacion de la cabeza femoral en relacion al acetabulo.

Por último, otro de los grandes libros de la cirugia veterinaria, Fossum, resuelve ambos casos como muestran las imagenes siguientes.

Probablemente podamos encontrar en la bibliografia otras multiples soluciones, y habra tantas posibles soluciones como cirujanos ortopedistas existan en el mundo, pero, creo que son razones mas que de peso (coinciden 3 de los grandes libros de la cirugia veterinaria) para pensar que es mejor el uso de 2 ó 3 agujas divergentes para la epifisiolisis capital, que la utilizacion de un tornillo con aguja antirrotacional.
El debate sigue abierto y espero comentarios

Luis Perez
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FRACTURA DE METACARPIANOS

Yorkshire terrier, de un año de edad aproximadamente. Sufre una caida que le provoca la fractura de todos los metacarpianos de una mano.

La fractura de 1 ó 2 metacarpianos no es una lesion demasiado seria siempre que no se afecten los 2 huesos medios (metacarpianos III y IV) en animales de razas pequeñas.

Si se realizan inmovilizaciones externas debe tenerse cuidado de no dar lugar a un Valgus ó un arqueamiento palmar de los huesos, con lo que sólo debe usarse este metodo de coaptacion cuando los 2 huesos mencionados estan integros, ya que son los que dan rigidez y direccionalidad a la mano, y moldear concienzudamente el sistema externo de inmovilizacion.

Cuando 2 ó mas huesos estan afectados, sobre todo si alguno de ellos es uno central, se indica la reduccion abierta y fijacion interna. Pudiera estar incluso indicado en fracturas de un solo hueso en casos de animales de trabajo ó en razas grandes-gigantes para obtener resultados funcionales óptimos.
En este caso la afectacion de todos los huesos hace que lo mas indicado sea un tecnica de fijacion interna.

Es posible cualquiera de los metodos conocidos, pero debido al pequeño tamaño de los huesos y el poco peso del animal, es suficiente la colocacion de un clavo centromedular en cada uno de los huesos.

Realizamos el aborje mediante una incision dorsal al metacarpo en forma de H, separando piel y tejido subcutaneo, y accediendo hasta el foco de fractura de cada hueso, respetando la insercion de los extensores.

Insertamos de manera retrograda todas las agujas teniendo en cuenta que el diametor del cana intramedular de los metacarpianos es pequeño, por lo que usaremos agujas de 0.8 ó incluso , como en este caso, una aguja de inyeccion de 0.6 en uno de los huesos.

posteriormente, doblamos los extremos para su extraccion y cerramos dejando un ligero vendaje compresivo unos dias.





Luis Perez
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LUXACION TARSOMETATARSIANA

En alguna ocasion he subido un caso similar a éste, se trata de una luxacion tarsometatarsiana postraumatica de un cruce de bull terrier de 8 años de edad que quedó atrapado y el forcejeo dio lugar a la lesion que vemos en la radiografia.

La "ventaja" que tienen este tipo de luxaciones es que la lesion se reduce a la articulacion tarsometatarsiana, no afectando a la tibiotarsal que soporta el 80% de la movilidad articular, con lo que si respetamos la articulacion tibio-talar, la movilidad será casi total y la cojera casi imperceptible.

Realizamos para ello una hemiartrodesis, que produzca fusion entre la ultima linea de huesos tarsianos (tarsianos I a IV) y los metatarsianos y respetando la articulacion tibiotalar mencionada
Antes del abordaje lateral al tarso, recogemos esponjosa del tuberculo mayor humeral realizando una ventana a éste nivel y recolectando la cantidad suficiente de hueso esponjoso para hacer el injerto en la articulacion.

una vez preparado este material óseo, realizamos el abordaje a la articulacion, localizamos y eliminamos los cartilagos articulares y cementamos con la esponjosa antes de impplantar una placa de AC desde el calcaneo hasta los metatarsianos.

El resultado, aunque radiologicamente "extraño" es funcional debido a que no alteramops la linea articular entre tibia y Astragalo.. Debe tenerse en cuenta, que la placa está inmediatamente debajo de la piel, sin ninguna proteccion muscular y es recomendable quitarla una vez resuelta la artrodesis para evitar secuelas en los tejidos circundantes (ulceras citaneas, dermatitis, etc)

Debo tambien en esta ocasion pedir disculpas por las imagenes radiologicas finales que no tienen la calidad que debieran por fallos en la reveladora.


















Luis Perez

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EPIFISIOLISIS DE CABEZA FEMORAL.

Seguimos con algun caso algo diferente de las ultimas entradas. Se nos presenta en consulta una urgencia de una perro de raza Labrador R. de 8 meses de edad que acaba de sufrir un atropello.

el animal viene con agitacion, taquipnea, dificultad en el tercio posterior pero con apoyo de las 4 extremidades.

Realizamos el protocolo de urgencias, evaluacion de los parametros, sondaje urinario, eco abdominal y radiologia de torax.

Todos los controles son normales excepto la placa del torax en la que encontramos la clasica imagen de pneumotorax traumatico.

Realizamos un tratamiento conservativo sintomatico citandolo en 4 dias para ver la evolucion.

Una vez resuelto el cuadro respiratorio con reposo AINES y antibioterapia de cobertura (no fue necesario dejar drenaje toracico), continuamos con el diagnostrico de la cojera, sedando al animal para realizare RX de cadera, lugar donde localizamos dolor.

Fijandonos en detalle. vemos un ligero desplazamiento entre el cuello y la cabeza femoral en la derecha.

El diagnostico es fractura de la fisis capital femoral, patologia limitada a animales jovenes, ya que es una fractura tipo salter harris, tipo I ó II en menos ocasiones.

Este tipo de fracturas tienen la ventaja de que la reduccion puede hacerse de manera fácil debido a que la union entre cuello y cabeza se realiza en forma de W invertida, con lo que la colocacion suele ser fácil. por otro lado el inconveniente es la colocacion de las agujas (ó tornillos en su caso) que no deben penetrar el cartilago articular dando una resistencia suficiente.

Realizamos el abordaje mediante una osteotomia trocanterica, para acceder a la zona de la cabeza y cuello femoral.

Teniendo el nervio ciatico aislado antes de realizar la osteotomia, una vez localizado el foco de fractura, colocamos en su posicion el cuello femora e insertamos 2 agujas divergentes hasta la cortical de la cabeza femoral.

Posteriormente reimplantamos el trocanter con 2 agujas y una banda de tension y cerramos la incision-

Realizamos un vendaje de Ehmer, para evitar el apoyo durante 7 dias.

El pronostico suele ser bueno en casi todos los casos aunque en el 80% de las ocasiones se terminara produciendo enfermedad articular degenerativa

Luis Pérez

Clinica Veterinaria TARTESSOS

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EVOLUCION FRACTURA DE HUMERO

No habia tenido noticias despues de casi 2 meses de aquel humero "raro" (abril 2010).
Incluso, su veterinario habitual habia quitado los implantes del sistema tie-in sin mayor inconveniente dado su muy buena evolucion.
Hoy me envian la imagen de una radiografia de control puesto que la cojera ha reaparecido, despues de estar haciendo vida casi normal todo este tiempo.

La evolucion de la fractura habia sido buena, pero era evidente que la enfermedad de ese humero continuaria
Es la imagen clara de un osteosarcoma. Ahora el planteamiento de la amputacion y quimio no va a prolongar la vida de este animal mas alla de los 6-8 meses.

Luis Perez

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ROTURA LCA. TECNICA EXTRACAPSULAR MODIFICADA

Seguimos este mes de Abril con las rodillas.

En este caso, tan sólo voy a plantear una pequeña modificacion de la cirugia extracapsular de rotura de ligamento cruzado anterior en el perro.

Cuando hacemos la tecnica extracapsular de manera rutinaria (bien sea con acero ó con nylon) pasamos uno de los cabos del hilo por encima de la rodilla, resultando una compresion a nivel del ligamento rotuliano que pudiera dar lugar a una tendinitis cronica postraumatica.

La modificacion en la tecnica que propongo, es realizar 2 agujeros en la cresta tibial en lugar de uno para pasar el hilo de manera que no comprima el ligamento rotuliano. El resultado funcional es exactamente el mismo, disminuyendo el riesgo comentado .

Una vez insertado el hilo detras del sesamoideo, lo unico que tendrmos que hacer es pasar de lateral a medial y de medial a lateral como si de un ojal se tratase.

De esta manera, el hilo discurre paralelo al tendon rotuliano en lugar de hacer presion sobre él, mejorando la funcionalidad y reduciendo considerablemente el dolor en la recuperacion

Luis Pérez

C.V. TARTESSOS

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