FRACTURA DOBLE DE MANDIBULA

No es nada nuevo este caso, salvo la peculiaridad que encontramos un caso de fractura bilateral de mandibula. Ademas, no se el motivo, las subidas de fracturas de mandibula son unas de las que mas visitas reciben en este blog.
 Es un poerro de aguas de 5 meses, atacado por un pitbull que le muerde en la zona del cuello, pero "afortunadamente" no llega a producirle lesiones graves en la zona, encontranso sólo una caida de la boca, como una mandibula de goma.
En la rx vemos que el trauma produjo una fractura bilateral de la mandibula a nivel del angulo mandibular que impide el cierre de la boca.

Este tipo de fracturas, tienen diversas opciones de tratamiento. Yo, como siempre, soy partidario de realizar un tratamiento resolutivo que pueda permitir la alimentacion del animal desde el primer momento que, ademas de disminuir los riesgos  de complicaciones postquirurgicas, permiten una mas rapida vuelta a la normalidad.
Para ello, nada mejor que una fijacion interna con placa.
 Realizamos de esta manera en primer lugar un abordaje a uno de los lados, levantando la insercion del masetero, y reduciendo y fijando con una placa AC de 2,00

para posteriormente, entrar al otro lado de la cara y realizar la misma operacion con la otra hemimandibula

En este caso, usamos una placa de reconstruccion porque es mas adaptable y tenia que soportar las tensiones producidas por la fijacion del otro lado.
El resultado en estos casos suele ser optimo y tan solo debemos tener precaucion de que el paciente tome una dieta blanda durante un minimo de 3 semana para evitar exceso de tension en el foco de fractura (en esta caso 2) y permita la correcta osificacion del hueso

Luis Pérez
DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery) 

C.V. TARTESSOS

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Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
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OSIFICACION INCOMPLETA DEL CONDILO HUMERAL

nos remiten una perra de 1 año con una cojera leve en la EAD con bursitis del codo, que no responde al tratamiento con AINES.
  Habia sido tratada ya en varias ocasiones, incluso con infiltracion de cortisona intraarticular, pero sin mejoria aparente, tanto de la bursitis como de la cojera.
  A la exploracion no aparece dolor a la exploracion pero la maniobra de Campbell es psitiva, lo que nos encamina a un sindrome compartimental medial en cualkquiera de sus aceopciones.
Realizamios estudio radiologico del codo

UUUppssss!!! Que sucede?, todo parece normal, no hay signos de dispasia, esclerosis en cubit, no vemos tampoco coronoides ni proceso anconeo? Ante casos asi, realizo siempre una comparativa con el codo sano

Ahora tan solo nios queda estudias ambas imagenes haciendo una comparacion de detalleen ambos codos y buscar la diferencias.....
EUREKA!! si nos fijamos bien encontramos una lesion muy sutil pero que es completamente diagnostica. se trata de una linea radiotransparente en la zona intercondilar de la extremidad afectada

El diagnostico es la osificacion incompleta del condilo humeral, lesion infradiagnosticada a mi parecer, pero que puede ser resuelta de manera fácil siempre que no curse con secuelas importantes.
  En este caso no es una lesion demasiado evidente pero es posible verla. En otras ocasiones es necesario usar tecnicas de diagnostico mas avanzado como los TAC o incluso artroscopias

La solucion es colocar un tornillo de compresion intercondilar, mediante un minimo abordaje, por la zona lateral del codo. Para tener un guia de orientacion y evitar coplocarlo de manera intraarticular, nosotros ponemos ua aguja dentro de la articulacion para usarla como refernecia

finalmente colocamos el tornillo y realizamos la exeresis de la bolsa sinovial.

la evolucion es optima, deasapareciendo la cojera y la bursits practicamente en el acto.
 Luis Pérez
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SUBLUXACION ATLANTOAXIAL

La articulacion atlantoaxial (C1-C2) permite la rotacion de la cabeza frente a la apofisis odontoides pero tiene, o debe tener, una rigidez que premita una minima flexion. Entre ambas vertebras no existe disco intervertebral por lo que la union entre ambas se produce por la rigidez que dan los ligamentos.
 La subluxacion o inestabilidad es una patologia que se produce con mayor frecuenca en razas pequeñas, y cuya sintomatologia aparece normalmente antes del año de edad.
  Puede estar causada por lesion o ausencia de la apofisis odontoides  o agenesia o rotura de los ligamentos.
 La sintomatologia aparece como una serie de problemas neurologicos debidos a la compresion medular cervical, apareciendo signos neurologicos muy variados, incluso signos de corteza cerebral que suelen estar relacionados con existencia de hidrocefalia concurrente.
Es imoportante, si se sospecha de esta patologia no realizar flexion del cuello, dado que podemos empeorar el cuadro y causar lesiones irreversibles.
 Este es el caso de una perra de 9 meses de edad, raza Yorkshire terrier que sufre, tras un traumatismo leve, un cuadro neurologico.
  Realizado un estudio neurologico, aparece una sintomatologia de MNS cervical y realizamos rx simple lateral de cuello

En ella apreciamos una excesiva separacion entre el tuberculo dorsal del atlas y la apofisis espinosa del axis, lo que nos indica la rotura del ligamento dorsal que estabiliza la articulacion.
Al existir sintomatologia neurologica central (nistagmos posicionales, deficis leves en pares craneales) y ser posible la coexistencia de patologias centrales, optamos por realizar una RMN que nos descarte ninguna lesion que pueda agravar el pronostico

Dado a que no encontramos malformaciones graves que puedan contraindicar la cirugia, planteamos la fijacion quirurgica entre ambas vertebras.
  Durante el tiempo desde la aparicion de los sintomas hasta el momento de la cirugia, que debe realizarse lo antes posibe, debemos inmovilizar el cuello para evitar o disminuir el riesgo de lesiones irreversibles.

Para la resolucion quirurgica, optamos por la fusion ventral, que realizaremos mediante legrado articular y estabilizacion con agujas cruzadas y cemento óseo
El posicionamiento es un factor importante previo a la cirugia, dado que debemos mantener el cuello en una posicion correcta que no comprima la medula y nos permita la correcta colocacion de los implantes. Colocamos en decbito dorsal, con una almohadila que alinea las vertebras cervicales, y sujeccion de las extremidades anteriores en direccion caudal

Realizamos incision craneal a la laringe, hasta los musculos esternohioideos, para visualizar la traquea

Atencion al paquete vasculonervioso y a las arterias unicas que irrigan la glandula tiroidea. Debemos protegerlos y respetarlos hasta llegar a los musculos largos del cuello, insertados en la apofisis ventral del atlas.

a partir de aqui, eliminamos el cartilago articular y fijamos ambas vertebras con 2 agujas cruzadas. En casos de animales de mayor tamaño (el que nos ocupa es una perra de 1,1 Kg de peso) pueden utilizarse tornillos que dan mejor estabilidad

Finalmente fijamos con cemento oseo enriquecido con gentamicina dejando una pequeña longitud entre las agujas para su mejor sosten. Es importante refrigerar la zona mientras se endrece el cemento dado que es una reaccion exotermica y puede dañar los tejidos por el calor emitido.

Cerramos por planos y debemos tener un contro hospitalario del animal durante un tiempo minimo de 48 horas, evaluando varias veces al dia los signos neurologicos

Luis Pérez
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RESPUESTA

He subido la respuesta al caso de diagnostico de fecha 15/06/12.
 Enhorabuena a todos los participantes en los comentarios, no consigo sorprenderos

PALATOPLASTIA MODIFICADA PARA EL TRATAMIENTO DEL SINDROME BRAQUIOCEFALICO

Ya hemos hecho algunas subidas de palatopastia/rinoplastia para el tratamiento del sindrome braquiocefalico. Actuelamente, con la cirugia láser, se plantean tratamientos quirurgicos muy agresivos 8en el sentdo de eliminacion de longitud de paladar blando) que,m si bien son rapidos y muy resolutivos, pueden tener el inconveniente de un exceso de apertura de la orofaringe, o mejor dicho, un mayor riesgo de aspiraciones, sobre todo en los primeros momentos mientras el animal se adapta a su nueva situacion.
 La opcion planteada de palatoplastia, pueden verla en detalle en el link

http://www.veterinariargentina.com/revista/2012/07/palatoplastia-modificada-como-tratamiento-del-sindrome-braquiocefalico/

Tan solo subir 3 videos que cmplementan el articulo mencionado

Imagen prequirurgica de un bulldog ingles con el paladar blando elongado

Postquirurgico inmediato. Vemos que la apertura a la glotis es muy extensa y la entrada de aire no tiene ninguna dificultad.

10 dias despues de la cirugia, encontramos un pladar blando mucho mas fisiologico que permite incluso el cierre parcial de la glotis disminuyendo el riesgo de aspiraciones. Aun podemos ver algun punto en el tejido

Luis Pérez
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CUAL ES EL DIAGNOSTICO?

Veamos si con este tipo de casos, estimulamos un poco la disputa, opiniones y participacion, que levan unos meses muy callados.....Pastor Aleman, de unos 5 años de edad, utilizado para trabajo (defensa, agility etcc)
Qu desde hace unos 6 meses, sufre una cojera en la extremidad posterior derecha. Notaron al principio un bulto en la zona posterior de la misma, al que achacaron el problema, pero remitio con AINES.
Sin embargo, la cojera no desaparece totalmente, y se me requiere para una consulta de la patologia.
Adjunto el video de la cojera, y espero opiniones.

La cuestion es:
  ¿Cuales son los diagnosticos diferenciales?
  ¿Que tipo de pruebar complementarias realizarian?
  ¿Que pronostico tenemos?

Las respuestas, las tendremos en algunas semanas, para dar tiempo a la reflexion, polemica, acuerdos etc..

Ya han pasado algunos dias en los que los comentarios han dejado de aparecer, y vamos al resultado del caso.
Parece casi unanime, que dentro de los diagnosticos diferenciales estan los problemas ortopedicos (displasia de cadera, lesiones en rodilla) neurologicos (sindrome de cauda equina) y musculares (miopatia del gracilis)
 Se han planteado varios protocolos de diagnostico muy variados, desde el estudio radiologico hasta los TAC, creando un conglomerado de opciones que, si bien todas pueden ser validas, no podemos plantear realizar todo esto a un animal sin un motivo clinico que lo excuse.
 Les cuento el protocolo seguido por mi:
En primer lugar se realiza una exploracion completa de articulaciones de cadera y rodilla, y, aunque no lo vi imprescindible porque no existia ningun signo que me hiciese sospechar de lesiones a estos niveles, se realizan protocolariamente rx de caderas y rodillas (en compresion tibial y estandard) que no demuestran ninguna lesion ósea en ellas, ni signos patologicos en las mismas
La exploracion neurologica es normal, sin deficits, ni dolor a la articulacion lumbosacra, con lo que el sindrome de cauda equina no debiera ser el origen de la sintomatologia.
 Todos, o casi, habeis planteado muy acertadamente , un caminar muy especifico "gerky gait" patognomonico de la miopatia del gracilis, por lo que ya desde el video que adjunto, deberiamos haber hecho un diagnostico presuntivo de este proceso.
 Para realizar un diagnostico asertivo de la patologia indicada, tenemos 2 opciones reales:
1.- biopsia muscular, para lo que hemos de determinar la localizacion exacta de la lesion que, anque suele ser en la zona de insercion del gracilis en la cara medial de la tibia, no siempre ocurre asi y podemos errar en la muestra muscular tomada. ademas al ser una patología que se puede producir de manera bilateral, seria necesario tomar muestras em ambas extremidades.
1.- Resonancia magnetica. La TC no seria diagnostica en este caso dado que es una lesion que se extiende exclusivamente por tejido muscular y no nos podria dar una valoracion del estado de las fibras. Sin embargo, realizando una RMN en T2, podemos localizar el edema muscular en la zona, verificando asi la patologia sospechada
Si bien no estoy muy actualizado en este tipo de imagenes, adjunto un par de ellas que nos pueden servir de orientacion. Si alguien tiene interes en el estudio completo, contactenme y se los hago llegar.
  En cuanto al pronostico, MALO, incluso en casos en los que se realiza la miotomia completa del gracilis, amigo Andres, está descrito que el problema pasa al semitendinoso y semimembranoso dando solo una mejoria temporal que recidivara siempre, de manera que esgte animal debemos descartarlo para trabajo e intentar un tratamiento paliativo que mejore la sintomatologia

Luis Pérez
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FRACTURA DE MONTEGGIA COMPLICADA

Por definicion, las fracturas de Monteggia son aquelas en las que encontramos una fractura de cubito con luxacion de radio, que no se encuentra fracturado.
 Se produce por lesion a nivel del ligamento interoseo, que fija las diafiss de radio y cubito, dando mayor sosten a ambos huesos y a la articulacion del codo.
 En este caso, nos remiten un perro que habia sido mordido por otro de mayor tamaño, sufriendo una fracftura abierta de cubito, con cierta conminucion, asociada a una luxacion humeroradial.
Por ello, podriamos englobarla dentro de las fracturas con este nombre ( entre otros detalles, son las unicas que no tienen clasificacion AO)

Lo "bonito" de esta fractura es que encontramos pequeños fragmentos en la zona articular del cubito, hueso que ademas tiene una fractura longitudinal que nos complica la opcion de fijacion.
 Realizamos una abordaje plmar del codo, con miotomia de la cabeza lateral del triceps, sin llegar a realizar artrotomia. Localizamos la cabeza del radio, fijandola a la zona cubital.

Retiramos los fragmentos de la zona cubitsal, debido a que pueden ser origen de artritis. La articulacion queda estable, dado que el proceso anconeo articula en su lugar y la cabeza del radio permite la correcta funcion del codo.

Con 2 tornillos de compresion interfragmentaria (debid a que la fractura longitudinal no permitia una fijacion con placa por la debilidad del hueso) unidos a una inmovilizacion mediante un vendaje en spica, para conseguir la formacion de un callo óseo en el cubito, conseguimos una resolucion correcta, con recuperacion de la funcionalidad del codo.

Luis Pérez
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HERNIA DISCAL.

Las hernias discales, ó discopatias son un transtorno comun de razas condrodisplasicas, sucediendo en un 85% entre las vertebras T11 y L3. La sintomatologia mas comun es la paresia del tren posterior que en animales de estas razas suele ocurrir entre los 3 y 6 años de edad mas frcuentemente tras producirse un estallido discal ó Hansen I.
  Para hacer una valoracion desde el punto de vista pronostico y del tratamiento, es necesario relizar un estudio neurologico completo, acmpañado por metodos de diagnostico por imagen avanzados.
Presentamos un caso típico: Teckel de 6 años con una paresia no ambulatoria del tercio posterior. A la exploracion neurologica, encontramos la existencia de reflejos, normalidad de pares craneales y dolor profundo, lo que, entre otros datos, nos indica la existencia de una lesion de motoneurona superior con prnostico menos grave.
 El siguiente paso es la localizacion de la lesion. Actualmente ya podemos ofrecer tecnicas minimamente invasivas y con mayor resolucion y certeza, como la RMN o el TAC. Evidentemente, las ventajas que tienen estos metodos incrementan los costes, sucediendo que, en este caso, no aceptaron su realizacion por lo que tuvimos que adaptarnos a las tecnicas tradicionales de mielografias.

Encontramos un deficit en la zona T11-T12, con lateralizacion a la dercha. Proponemos la hemilaminectomia con discectomia para liberar la compresion.
 Reralizamos un abordaje dorsal, por la derecha, hasta debajo de las apofisis articulares de las vertebras mencionadas, y una hemilaminectomia en la zona en la que encontramos la extrusion del disco y medula comprimida

La flecha marca la zona del espacio intervertebral donde encontramos el disco extrusionado y la compresion medular. Una vez quitado el disco y liberada la medula, podemos apreciar un hematoma en la zona de la medula afectada. Son leves hematomas subdurales producidos por la compresion que normalmente se resuelven en cuestion de semanas

La evolucion suele ser buena siempre y cuando la valoracion previa, y la localizacion de la lesion sean correctas.
A las 24 horas de la cirugia, MUS era capaz de aguantar la estacion con una leve ayuda durante algunos segundos

Y 9 dias despues, cuando vamos a quitar los puntos, ya camina ,con dificultad y aun gran deficit, pero en unas semanas resolveremos de manera satisfactoria con el uso de rehabilitacion.

Luis Pérez
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SIALOCELE

Sirva esta entrada para homenajear al caso de cirugia no ortopedica con mayor nº de visitas en nuestro blog. Son casos de relativ frecuencia y de "facil" solucion siguiendo una serie de premisas quiurgicas.
  En este caso nos llaman para solucionar la existencia de un "tumor" bajo la mandibula, de consistencia blanda en un perro de unos 6 kg.

A la palpacion, apreciamos un contenido de consistencia blanda con alariencia de liquido. Realizamos una compresion del bulto, abriendo la boca y levantando la lengua para ver por donde sale el contenido.

Cuando encontramos el liquido en la zona mas ventral de la mandibula, con esta maniobra podemos deerminar de que glandula procede, y realizar la exeresis de la misma. una vez identificada (en este caso era la izquierda, papila por donde salia la saliva al comprimir).
Previamente vaciamos el contenido del sialocele.

En este caso vemos que es un liquido viscoso y transparente, lo que indica la ausencia de infeccion de la zona.
El abordaje lo realizamos por la cara lateral del cuello, con una incision paralelea al raquis a nivel del angulo de la mandibula. En esta zona encontramos la bifurcacion de la vena yugular en venas maxilar y linguofacial, bajo las que encontramos la glandula salivar mandibular que queremos extraer.

Unas vez abrimos la capsula que engloba a la glandula, realizamos diseccion roma de la misma. Debemos recordar que la glandula se compone de 2 partes: una porcion monostomatica, grande y redonda que esta comunicada con otra porcion de la glandula, la polistomatica formada por pequeños nucleos secretores que estan dispuestos alrededor del canal de drenaje y que si no son extirpados, continuaran produciendo saliva y no solucionaremos el problema. por ello es imprescindibles realizar una diseccion cuidadosa y metodica hasta extirpar toda las prciones glandulares.

vemos la porcion monostomatica

y mas en profundidad la porcion polistomatica, mas fragil y dificil de disecar antes de su completa eliominacion. terminamos con un cierre por capas y, en ocasiones, con un drenaje penrose para acelerar la reabsorcion y drenaje del contenido salival

Hay casos en los que es imposible determinar la glandula afectada por lo que seria recomendable la extirpacion de manera bilateral.
Luis Pérez
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ESTADISTICAS

Creo interesante saber lo que esta pasando por nuestro/vuestro blog, y para ello adjunto informacion de las estadisticas de casos, visitas y procedencias para utilizarlo como metodo de subir los casos que mayor interes susciten.
En el TOP TEN de los paises visitantes, encontramos como es logico los de habla hispana en el siguiente orden
ESPAÑA 70.648 visitas
MEXICo: 52.133
COLOMBIA: 28.182

ARGENTINA : 27.925

CHILE: 18.453
PERU: 15.840
VENEZUELA: 10.202
ECUADOR : 7736
BOLIVIA: 2.223
EEUU: 1.768
Encontramos visitas puntuales de lugares tan variopintos como Angola, Macedonia, Aruba, Islas Fidji o Taiwan entre otras procedencias.
Entre las entradas mas visitadas, en contra de lo que podria parecer, son las fracturas de cadera y femur las mas vistas, y entre ellas encontramos una entrada del tratamiento quirurgico del mucocele cervical, en 2º lugar.
El orden de las entradas mas visitadas es el siguiente:
FRACTURA DE CADERA EN GATO (26/03/10)
MUCOCELE CERVICAL EN PERRO (20/11/09)
FRACTURA DE CADERA EN PERRO (18/11/10)
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL PALADAR HENDIDO (13/11/09)
FRACTURA DISTAL DE FEMUR EN PERRO (10/12/10)
FRACTURAS DE METACARPIANOS (01/06/10)
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA PARAFIMOSIS (03/03/09)
FRACTURA FEMORAL EN GATO (10/08/10)
FRACTURA DE SINFISIS Y CUERPO MANDIBULAR (28/10/08)
FRACTURA CONMINUTA DE TIBIA (29/09/10)
Es cierto que todas estas entradas tienen al menos 1 año y medio en el blog, por lo que tienen mas posibilidades de recibir visitas que las mas recientes. A pesar de este orden, si unimos todas las entradas sobre el mismo tema, es la fractura femoral en perro la patologia mas visitada. No obstante es curioso ver como entradas de patologias a priori mas interesantes como TPLO, TTA, hemilaminectomias, o cirugias reconstructivas, no merecen la atencion que patologias mas frecuentes aunque "menos graves" o de cirugias "menos complicadas"

Cada visita entra de media a 1.53 paginas, siendo el 78.9% visitantes nuevos. Esto implica que aun estamos en fase de crecimiento en cuanto a la inpplicacion que tenemos en la web, por lo que os animo a que nos recomendeis a todo aquella persona o entidad que penseis que puede estar interesada en nuestros trabajos, de manera divulgativa, informativa o simplemente por curiosidad.
Por ultimno, en cuanto a la hora de visitas, simplemnente de manera informativa dado que la disparidad de horas en los diversos puntos de origen, dan gran variabilidad a este tema:
de 17.00 a 17.59 (hora de España) aparece el mayor nº de visitas (8.9%)
de 0-00 a 0. 59 el 8,5%
y de 6.00 a 6.59 - 19.00- 19,59 el 8.2%
En cuanto a los dias de la semana, por raro que poarezca, no son los fines de semana los de mayor transito, lo que me hace pensar que somos un herramienta de consulta, o de trabajo para profesionales que se sirven de nuestras imagenes para consultar o mostrar casos a sus clientes

Domingo	164
Lunes	225
Martes	244
Miércoles	242
Jueves	237
Viernes	214
Sábado	163

Gracias a todos por vuestro seguimiento, fidelidad y curiosidad, y de nuevo os animo a participar, corregir, consultar, comentar y todo lo que se os pueda ocurrir

Luis Perez