Los problemas vasculares congenitos son uno de los caballos de batalla para el veterinario generalista, no sólo en su diagnostico sino en sus posibles tratamientos quirurgicos, ya sean de maner invasiva, o con radiologia intervencionsta.
El shunt portosistemico es una de las patologias mas frecuentes, infradiagnosticadas y que en la mayor parte de las ocasiones, por desconocimiento, falta de experiencia o de medios, no se solucionan de la manera correcta. Esta entrada es un resumen de una ponencia realizada en el último congreso andaluz de veterinarios de Animales de Compañía del año 2011.
"Las comunicaciones o shunts portosistemicos, son vasos anómalos que permiten que la sangre portal que drena el estómago, intestino, bazo y páncreas, llegue a la circulación sistémica sin pasar primero por el hígado para su depuración a través de la vena porta.
Pueden ser congénitos o adquiridos, sencillos o múltiples, intra o extrahepáticos, siendo las formas congénitas sencillas extrahepáticas las que con mayor frecuencia podemos encontrar (entre un 63-78% de las ocasiones)
El diagnostico presuntivo se realiza mediante la sintomatología y las pruebas laboratoriales, aunque el diagnostico definitivo debe realizarse por técnicas de imagen avanzada (ecografía, gammagrafía de contraste, portografia de contraste intraoperatoria) o por identificación quirúrgica de la derivación, método en el que centraremos esta comunicación y que es de utilidad para realizar, además, un tratamiento definitivo de la patología, siempre y cuando no se trate de una comunicación intrahepatica ó múltiple, que va encaminado a ocluir ó atenuar el vaso anómalo de manera quirúrgica
Para la localización de la comunicación es imprescindible un conocimiento exacto de la anatomía quirúrgica en lo referente a la circulación portal. Una vez localizado el vaso anómalo, hay varios métodos de oclusión del mismo, siendo el anillo ameroide el que mejores resultados ofrece, además de ser la técnica de mas fácil aplicación.
Las derivaciones portosistemicas (DPS) afectan fundamentalmente a perros aunque es posible encontrarlas también en gatos.
Las DPS extrahepáticas simples suelen ser las más frecuentes, y suelen ser diagnosticadas habitualmente en animales de menos de 1 año
Son los perros de razas miniatura y enanos, los que presentan con mayor frecuencia esta alteración, siendo el caniche, yorkshire, maltés, schnauzer miniatura, shi-tzu, pequinés, los de mayor casuística de presentación. Son claramente de origen genético en Yorkshires pero pueden tener también esta base en otras razas.
Las DPS intrahepáticas son más frecuentes en razas grandes, suponiendo un 23% del total de las comunicaciones
La sintomatología que muestran los animales con shunts portosistemicos varían considerablemente. Son pacientes que llegan a consulta con crecimiento insuficiente o pérdida de peso, anorexia intermitente, depresión, cuadros neurológicos que se agravan después de la ingestión de comida (sobre todo ricas en proteínas) y problemas urinarios por la formación de urolitos de biurato.
Cuando valoramos laboratorialmente estos animales, por lo regular presentan
* Anemia no regenerativa leve
* Nitrógeno ureico bajo, debido a la pobre conversión de amoniaco a urea
* Hipoalbuminemia por la baja funcionalidad hepática
* Valores normales o ligeramente elevados de ALT, AST, ALKP
* Alteración en las pruebas funcionales hepáticas (ácidos biliares pre y postpandriales, y elevación de amoniaco sanguíneo)
* Cristales de biurato amónico en orina
Cuando sospechamos la existencia de una DPS, debemos utilizar métodos de diagnostico por imagen, comenzando por la radiología abdominal en la que encontramos en el 100% de las ocasiones un hígado anormalmente pequeño. Si todos los signos mencionados aparecen en un animal debemos confirmar la existencia de un shunt portosistemico. Para ello debemos utilizar métodos de diagnostico por imagen avanzado, y verificar mediante laparatomia exploratoria la existencia del vaso anómalo
La vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentéricas craneal (que recibe drenaje de yeyuno, íleon, duodeno y rama derecha de páncreas) y caudal (donde drenan ciego, colon y recto) y el tronco esplénico formado por la unión de la vena esplénica y la vena gástrica izquierda.
En su recorrido hasta el hígado, recibe a la vena gastroduodenal que recibe sangre de páncreas, duodeno, estomago y omento mayor
1.- Vena porta 2.- Tronco mesentérico 3.-mesentérica craneal 4.- Mesentérica caudal 5.-tronco esplénico 6.- vena esplénica 7.- Vena gástrica izquierda 8.- vena gastroduodenal 9.-vena pancreaticoduodenal |
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La vena cava caudal recibe el drenaje en la zona más proximal al hígado de las venas renales y las frenicoabdominales a aproximadamente un cm craneal a las primeras. Cualquier vena que desemboque en la cava craneal antes de las frenicoabdominales (antes de las venas hepáticas) es una estructura anómala. Cuando encontramos vasos de este tipo, seguiremos su origen hasta encontrar su procedencia que normalmente es desde la porta. Si confirmamos este origen, hemos localizado la DPS
El tratamiento quirúrgico es la terapia óptima en la mayoría de las ocasiones. Si realizamos de manera metódica la exploración vascular a éste nivel, es también un método diagnostico.
El objetivo es identificar y ocluir el/los vasos anómalos. Para ello utilizamos Anillos ameroides que producen la constricción paulatinamente mediante la hinchazón del material higroscópico que forma la parte interna del dispositivo. Conforme se produce la fibrosis de la zona de alrededor del vaso ocluido con este método, se va cerrando de manera paulatina la luz del mismo sin producir una hipertensión portal inmediata, lo que dará lugar a una acomodación de la vena porta, y consecuentemente del hígado, al mayor volumen sanguíneo recibido
Con el paciente en decúbito dorsal, realizamos una celiotomia media desde la apófisis xifoides hasta unos cm caudalmente al ombligo. Para una mejor accesibilidad a la zona a explorar, eliminamos el ligamento falciforme, lo que nos permite una visibilidad casi completa de la cara visceral del hígado.
Para la localización de la vena porta, desplazamos lateroventralmente el mesoduodeno, lo que nos permitirá utilizarlo como sujeción fisiológica de las asas intestinales y localizar la porta en su entrada al hilio hepático. Ya en este momento podemos localizar todas las ramas que la forman y sospechar ó verificar la existencia de un vaso anormal que, habitualmente, es un vaso serpenteante y de forma y consistencia diferente al resto.
Posteriormente, realizamos la misma operación con el mesocolon, localizando la vena cava caudal e identificando todos los vasos que entran en ella. Cualquier vaso que se integre en la cava caudal cranealmente a los frenicoabdominales y antes de las venas hepáticas, se considera anormal. En el 93% de las ocasiones se puede hacer el diagnostico (y posterior tratamiento de la patología) de esta manera.
La oclusión temporal del vaso, produce un incremento del peristaltismo intestinal y un cambio de color en la serosa del mismo y del páncreas, que se vuelven más azulados.
En ciertas ocasiones puede suceder que la comunicación se encuentre en otros lugares, en tales casos debemos buscar entre el hígado y el estomago. Para esto, hay que abrir el omento menor y buscar alguna vena de apariencia anormal en esa área. Buscamos alrededor para ver si encontramos algún vaso atravesando el diafragma (comunicación porto-azigos) localizando el origen y drenaje. Si sospechamos una comunicación portosistemica, la oclusión produce el mismo efecto mencionado anteriormente (oscurece el color de la serosa intestinal y el páncreas.)
Una vez localizado el vaso, tan solo tendremos que colocar el anillo ameroide que producirá el cierre paulatino de la comunicación sin incrementos rápidos de la presión portal
Aunque la bibliografía consultada, menciona como imprescindibles los métodos de diagnostico por imagen, en los casos de comunicaciones portosistemicas extrahepaticas únicas es posible la confirmación del diagnostico y tratamiento inmediato mediante laparotomía exploratoria, en un porcentaje muy elevado de los casos.
Para ello es imprescindible un conocimiento exhaustivo de la anatomía vascular y un correcto manejo quirúrgico de las vísceras y vascularización abdominal.
En nuestra experiencia, la mayoría de los casos de shunts portosistemicos que aparecen en animales de razas pequeñas son vasos únicos y extrahepáticos, y muestran una sintomatología y pruebas laboratoriales que nos encaminan al diagnostico de la patología.
El diagnostico de la comunicación es realizado mediante la exploración visual macroscópica y el cierre es resuelto de manera favorable mediante la colocación del anillo ameroide en un 81% de las ocasiones.
En las ocasiones en las que no se logra resolver la patología suele ser debido a la existencia de múltiples comunicaciones, desarrollo de derivaciones posteriores por la incapacidad del hígado y la porta de compensar el mayor aporte de sangre tras la oclusión, o la existencia de displasia microvascular hepática de manera concomitante
Al ser un resumen de una cirugia poco habitual seguro que os surgiran miles de dudas que hareis publicas en la pestaña de comentarios donde todos daremos opiniones al respecto ¿verdad?
Luis Pérez
GPCertSAS (General Practitioner Certificate Small Animal Surgery)
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. (Servicio Ambulatorio de Traumatologia Cirugia y Ortopedia Veterinarias)
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