MUSCULAR TRANSPOSITION IN PERINEAL HERNIATION. Transposicion del musculo semitendinoso para resolucion de hernia perineal

Comenzamos el ultimo mes del año mostrando una de las ultimas charlas del congreso Andaluz de Veterinarios celebrado el mes de Noviembre.
 Si bien es una tecnica poco conocida, los resultados que he tenido, hasta ahora, son muy satisfactorios.
 La hernia perineal es una patologia muy frcuente en perros machos de edad avanzada, producida por un fracaso del diafragma pelvico (esfinter anal externo, coccigeo y elevador del ano) que tiene como factores predisponentes alteraciones prostaticas, neurologicas, musculares, perros caudectomizados etc.
podriamos entrar en detalles, pero en el blog me gusta ir al grano, y entrar tan solo en el detalle de la tecnica quirurgica. Si alguno de los lectores tiene interes en saber algo mas sobre el tema, como siempre, en el correo estoy a disposicion de todos.
 Hay muchas tecnicas descritas para la resolucion de esta patologia, pero no siempre tienen buenos resultados, encontrando estudios de recidivas hasta mas del 50%.
 En mi opinion, las transposciones musculares son la tecnica de eleccion, combinadas o no con colopexia o cistpexia (en otra entrada las veremos)
 Posicionamiento importante, con ambas patas fuera de la mesa y preparacion del campo quirurgico hasta debajo de rodillas.

Abordamos el saco herniario e introducimos el contenido en su lugar, habitualmente asas intestinales, y parte de ampolla rectal, aunque podemos encontrar vejiga de la orina en caso mas serios

La dificultad es el ciere de la hernia por la gran tension de los musculos de la zona, que ademas estan debilitados y friables. Por eso, el conseguir un "parche" natural con otro musculo nos facilita la resolucion y nos da un mejor pronostico a medio-largo plazo.
En este caso transpondremos el semitendinoso mediante un abordaje por la cara plantar del femur para aislar y localizar este musculo que nos servira como sujeccion.

Tras aislarlo y movilizarlo hacia el anillo herniario, tan solo queda suturarlo como parche para evitar la eventracion de las visceras quie previamente hemos rcolocado en su lugar.

por ultimo el cierre habitual d e la herida. No es necesario el uso de drenajes y en todos los casos que hemos hecho con esta tecnica, no ha habido ninguna recidiva, con lo que creo que puede ser una opcion mas que valida para la resolucion de estas hernias.

 

¿Secuelas funcionales? ahi veis un caso el dia que vino a quitar los puntos...

En este caso no puedo dejar atras mi agradecimiento al colega argentino  Roberto Segura que me mostró esta tecnica.
 Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
Mail: satcov@gmail.com

LCA RUPTURE, POROUS TTA. Rotura LCA, avance con cuña porosa de titanio

Seguimos con las novedades en los sistemas de fijacion. Y para celebrar las 200 entradas y el medio millon de visitas (para mi es todo un logro en un blog tan especifico), tecnica realizada con implantes nuevos de origen español, estudiados y comercializados por el instituto tecnológico de Canarias en colaboracion con veterinarios de las Islas.
 Recordemos el caso de SIRIO, aquel mastin con una mala union que realineamos el fémur fijandolo con placa titanio.... Pues bien, a pesar de la realineacion, las tensiones a nivel articular, unido al ejercicio intenso de un animal joven, han dado lugar a una rotura LCA

Curiosa la forma del callo formado en fémur, verdad? fea pero COMPLETAMENTE FUNCIONAL.
  Vamos al trabajo, , decidimos realizar una avance de la cresta tibial, tecnica TTA, pero utilizando éstos implantes que comento. Es la modificacion de la osteotomia de Maquet, implantando una cuña de titanio porosa que se refuerza con una placa de diafisis a cresta.
Abordaje medial, fijacion del lugar de osteotomia con una guia de corte espcifica...

Realizamos un avance de 12 mm, segun las mediciones realizadas e implantamos la cuña.

Finalmente fijamos con la placa especifica para esta cuña

El resultado radiologico queda ademas de todo esteticamente nuy bonito. La tecnica es la TTA tradicional, pero utilizando materiales de ultima generacion, con menor agresion (menos tornillos) y material altamente osteointegrable que produce estabilidad mucho antes que las cajas habituales

Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
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IMPLANTS RUPTURE. Fracaso de implantes. Resolucion mediante Sistema SOP

Un poco de diversion para este mes....
 En los ultimos 5 años, la evolucion de los sistemas ortopedicos ha sido mayor que en los 20 anteriores. Se ha pasado de usar fijacion externa y placas DCP, a multitud de sistemas de fijacion nuevos, mas evolucionados, de mas seguridad, mejores resultados, y como no, MAS CAROS.
 Aunque esto ultimo puede ser relativo en casos como el que voy a enseñaros a continuacion.
Quien no ha encontrado nunca este problema?

Independientemente de la causa, los factores que influyan, o el origen de la rotura del implante, tenemos un problema, y es que hemos tenido un fracaso de la fijacion y tenemos que arreglar ésto.
 Hasta no hace mucho, solo podriamos pensar en poner una placa mayor, en longitud o diametro (ojo a esas placas excesivamente gruesas para un hueso, o excesivamente largas que desvitalizan por el excesivo nuero de tornillos), usar otro sistema como Tie In, clavo cerrojado...o lo que se os ocurra.
  Ya he subido casos de uso de sistema PAX de titanio, o placas bloqueadas de otros tipos, pero en este caso, no me terminaban de convencer estos sistemas.
Explico el por qué: La anatomia del fémur, en ciertas razas, no es completamente recta, sino que tiene una cierta curvatura hacia caudal que hace que los implantes habituales no se adapten excesivamente bien sobre todo en casos en los que necesitamos acaparar la mayor longitud posible.
  Pero como decia al principio, dentro de los sistemas de ultima generacion disponibles en el mercado, encontramos el sistema de collar de perlas o SOP
Consiste en placas bloqueadas con capacidad de adaptacion en todos los sentidos del espacio mediante unos dobladores especificos que permiten la manipulacion y orientacion de la placa.

Ventajas: son perfectamente adaptables a cualquier anatomia ósea y son ademas bloqueadas, lo que da una resistencia mucho mayor a la fijacion.
Inconvenientes: necesario instrumental especifico y aprendizaje, y son excesivamente gruesas para su utilizacion en zonas de poca cobertura muscular (tibia, distal de radio en razas mini) ademas de su elevado coste (aunque no mucho mas que cualquier otro sistema bloqueado).
  Al trabajo. Retirada de implantes, en este caso vemos que el origen es una no union por osteomielitis con sobrecarga de fuerza en el foco de fractura y rotura de impante por fatiga.

Lavamos, saneamos y preparamos nuevamente el lecho, reavivando bordes, y precontorneamos la palca para fijarla con el hueso en la posicion mas anatomica posible.

Recuerdo que al ser placas bloqueadas, no es necesario colocar torinillos en todos los agujeros, y de la misma manera, tampoco que los tornillos sean bicorticales.
El resultado mas que bonito

Seguiremos informado de la evolucion de este caso.
Luis Pérez
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INFRAESPINATUS MUSCLE CONTRACTURE. Contractura del musculo infraespinoso

Y esta entrada para un puente de los difuntos entretenido.
  Ya he insinuado muchas veces, que lo fundamental en esto de la medicina, sea del tipo que sea, es la labor del galeno (medico, Veterinario o lo que quiera que sea) Quizas en los tiempos que corren, pretendemos que ean las maquinas las que nos digan todo, hagan diagnosticos, e incluso propongan posibles tratamientos. Y como no! fabuloso INTERNET que rapidamente poniendo 4 cosas y buscando 4 imagenes ya sabemos el diagnostico, tratamiento y pronostico, sin levantarnos del sofá.
 Cada dia estoy mas convencido que la experiencia, el estudio, la especializacion, el trabajo, la vocacion, el sacrificio etc etc, son las cosas que nos llevan a unos resultados satisfactorios.
En fin, todo esto viene por el caso que presento.
 Se trata de una perrita, de mediana edad, con cojera en la EAD, que no responde a tratamientos sintomaticos, no encuentran focos dolorosos, la exploracion es "normal", radiologicamente no aparecen alteraciones reseñables..... pero está coja!

Ademas es una cojera que ha ido evolucionando en intensidad, pasando de una leve cojera en el ejercicio, a casi no apoyar la pata.
 Cuando nos remiten la foto, vemos que se produce un apoyo en abducion. NECESITO EXPLORARLA!!
Ya usando la primera de las tecnicas diagnosticas (inspeccion) confirmamos que no es solo una pose de fotografia, sino que efectivamente hay una rotacion hacia fuera de la mano, y que a veces "la deja colgando" como si de un cabestrillo se tratase.

Segunda parte: palpacion, ó exploracion. Efectivamente no encontramos zona de dolor intenso que hagan pensar en origen de trauma, dolor intenso o similares.... Pero, al explorarla minuciosamete, encuentro que hay dificultad para mover el hombro, con dificultad de realizar maniobras de rotacion interna.
 Este tipo de cojeras, al igual que otras, tienen una imagen caracteristica, se trata de la contractura del musculo infraespinato, que al insertar en la zona craneolateral del humero, entre tuberculo mayor y menor, impide el movimiento del hombro produciendo una postura caracteristica y patognomonica (igual que la contractura del gracilis en la extremidad posterior)
No es necesario realizar mas prubas, aunque evidentemente, es imprescindible valorar que no haya ninguna otra alteracion a ivel oseo o articular que nos puedan hacer cambiar la propuesta terapeutica.
 La contractura del infraespinoso, es una patologia producida por una fibrosis del vientre del mismo, que suele ser de origen traumatico y por ello son mas frecuentes en perros de trabajo. Aparece una cojera aguda que resuelve con ttatamiento convencional dando paso a una incapacidad de movimiento del hombro a las 3-4 semanas posteriores. a la palpacion, tambien encontraos atrofia del infraespinoso y prominencia del borde de la escapula porque ase abduce desde el torax por la tension.
 El tratamiento es la tenectomia del tendon, abordando la articulacion de manera craneolateral y localizando el mismo bajo los dos vientres del musculo deltoides.

Habitualmente eliminamos 1-1.5 cm del tendon para evitar que la cicatrizacion vuelva a producir el mismo cuadro.

ATENCION!!! no confundir el tendon del infraespinoso con el del redondo menor, que inserta un poco mas ventral.
Ya en este momento, la articulacion del hombro debe tener un movimiento normal, en caso que aun persista la dificultad, debemos valorar que no haya fibrosis en la capsula articular, lo que empobreceria el pronostico.
El resultado es nmediato, teniendo en cuenta que debemos recuperar la masa muscular perdida y el rango de movilidad de la articulacion del hombro.
 Cierre por planos y sin restriccion de ejercicio
Luis Pérez
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LATERAL COLLATERAL LIGAMENT RUPTURE OF THE KNEE. Rotura ligamento colateral lateral de la rodilla

A pesar que en la rodilla, la rotura del LCA es la principal patologia en perros, debemos tener en cuenta que no es la única.
En base a ésto, una correcta exploracion y un buen estudio radiologico, pueden llevarnos a encontrar lesiones infrecuentes pero que tambien deben ser tenidas en cuenta dentro de los diaagnosticos diferenciales.
JULIETA es una Galga con cojera en la EPI que nos es remitida porque ni a la exploracion, ni en el estudio radiologico, encuentran motivos para pensar que existe una rotura del LCA.

Y efectivamente, en la Rx lateral con compresion tibial, no encontramos signos compatibles con esta lesion.
  A la exploracion encontramos una inestabilidad lateral de la articulacion, con cierta rotacion medial de la tibia y hacemos Rx con bostezos. En el bostezo lateral encontramos lo que podemos ver:

Exceso de separacion articular lateral, lo que nos indica lesion a nivel de los tejidos que estabilizan lateralmente la articulacion: el ligamento colateral lateral.
 La opcion quirurgica es restablecer mediante un liganemto artificial la stabilidad lateral de esa rodilla.
Para ello, abordaje lateral, sin llegar a artrotomia, para localizar la zona distal de la troclea femoral y cabeza del perone

El ligamento, de Nylon, lo fijaremos en el lugar de origen e insercion anatomico, mediante la colocacion de tornillos con arandela en los lugares mencionados.

Las arandelas las utilizamos para evitar que la sutura pueda resbalar a traves de la cabeza redondeada de los tornillos y pierda tension. Importane, no apretar copmpletamente los tornillos hasta que no coloquemos la sutura pera dar una mayor fijacion una vez colocada y apretada en su justa medida

Para mayor seguridad, fijamos la sutura con Crimp, y realizamos el cierre por palnos de la manera habitual.
El resultado lo controlamos radiologicamente

No es necesario que los tornillos sean bicorticales, siempre que tengan suficiente profundidad para soportar la tension en la zona. Lo importante es que su  colocacion sea lo mas fisiologica posible en relacion con la posicion anatomica del ligamento lesionado.
 Lo importante de este caso, no es la resolucion, muy simple, sino tener en cuenta que la rodilla es algo mas que la rotura del LCA y que debemos realizar SIEMPRE una correcta exporacion para utlizar la radiologia como un metodo para confirmar sospechas clinicas.
 Luis Pérez
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EXTERNAL FIXATION OPEN FRACTURE. Fijacion externa en fractura abierta

Y continuando con la discusion del caso anterior, a mi favor he de decir que, a pesar de no ser mi predileccion, cuando algo está indicado, es lo que debemos realizar, nos guste mas o menos, tengamos mas o menos habilidad para ello, pero de lo que no debe haber duda, es que si trabajamos como cirujanos, debemos tener conocimientos, capacidad y medios tecnicos para realizar cualquier cosa necesaria para obtener un óptimo resultado.
Y por que este rollo? En mi opinion, NO HACE CIRUGIA ORTOPEDICA  quien no tenga preparacion para hacer CUALQUIER tecnica, de la misma manera, deberia siempre haber en el quirofano varias opciones preparadas para resolver una fractura (plan B y plan C). No me gustan aquellos que dicen "yo solo pongo fijadores" de la misma manera que los que dicen "yo no pongo nunca fijadores"
 Con lo cual, y despues de hablar "mal" de la fijacion, y la ultima subida, resulta que me remiten una perra de 14 años, con varias patologias,  a la  que le habia pisado un caballo, y sufrio una fractura abierta como se puede ver en la imagen

esta fractura conminuta diafisaria, es, ademas, abierta. Cual es el planteamiento quirurgico para la resolucion? Efectivamente la fijacion externa. 
Planteamos un fijador tipo II, con agujas roscadas biplanar intentando no tocar el foco de fractura porque a pesar de la alta conminucion,  el enfrentamiento es mas que aceptable.
 Para ello, es importante que reduzacamos al maximo la tension en el foco y posicionamos colgando la pata y trabajando "en el aire"

Intentamos aproximarnos en proximal y distal al foco, sin tocarlo y colocamos las agujas

Y aunque todo es mejorable (espero las criticas y correcciones: aguja proximal un poco lejos del foco, 1ª aguja distal roza ligeramente la fractura, etc etc) el resultado da la suficiente estabilidad para permitir una correcta osificacion

Luis Pérez
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NO UNION EN GATO

Casualmente, llevo algunas semanas "discutiendo" metodos de fijacioncon colegas que optan , cada vez que tiene oportunidad, por el uso de sistemas de fijacion externa para resolucion de fracturas de todo tipo.
 resumo un poco, nuevamente, mi opinion sobre este tema.
 Si bien es un sistema con minima agresion quirurgica, buenos resultados, tolerado por una parte de los pacientes sin problema (otra parte es un verdadero martirio para el propietario, y en consecuencia para el cirujano) y que no requiere de grandes inversiones en materiales, NO es un sistema adecuado para cualquier paciente y cualquier hueso. ademas, a pesar de su relativa facilidad, es necesario un aprendizaje de todos los sistemas posibles y un conocimiento del caracter del paciente y la implicacion del propietario, para tolerar que su mascota, vaya durante algunas SEMANAS con una serie de "hierros" por fuera que son susceptibles de doblarse, engancharse, arrancamiento...
 por eso, en mi opinion, cuando podamos evitar estos riesgos, y podamos solucionar una fractura de manera rigida y favorecer que el pàciente tenga funcionalidad inmediata, debemos hacerlo.
Y todo esto viene a cuento por un caso que vimos hace algunos meses. Gato, con doble fractura de humero tratada con fijacion externa, con fijadores uniplanares, que lleva 5 meses (si, leeis bien, 5 MESES!!!) con el sistema, y evidentemente, no lo han retirado porque "aun está en fase de osificacion" (palabras textuales del propietario)
  Hacemos estudio radiologico, y vemos que existe una no union de manera bilateral, que no resolverá la fractura a no ser que tomemos medidas quirurgicas mas agresivas

Aunque es evidente, he marcado con flechas las zonas de no union.
 el primer paso es, evidentemente, quitar los implantes para poder valorar correctamente, sin interferencia de éstos, el estado del hueso, y plantear una solucion 

No es necesario decir que el origen es un disparo (bueno dos).
 El planteamiento es la fijacion interna de ambas fracturas, eliminando la zona de hueso afectada e injertando hueso esponjoso para favorecer el crecimiento de las osteonas y lograr la union definitiva.
Ademas dado que el proceso es cronico, debemos ayudar a recuperar la musculatura perdida, y para ello, es inportante usar algun tipo de fijacion que nos permita la vuelta rápida a la movilidad.
 decido finalmente utilizar uno de los materiales preferidos por mi en casos similares, el titanio, sistema PAX nuevamente con placas bloqueadas, e injerto corticoesponjoso

   Lamentablemente, no hemos vuelto a ver a la gata. Pero hemos de ser optimistas y pensar que si despues de 5 meses visitando semanalmente al veterinario sin conseguir la union ni la movilidad, ahora debe estar bien para que ni se plantee volver a venir. Espero que en algun momento vuelva para poder ver la evolucion.
Y por cosas como ésta, que por desgracia veo con mas frecuencia de la que quisiera, es por lo que para mí, la fijacion externa casi nunca será la primera opcion de resolucion de una fractura

Luis Pérez
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MAXILECTOMY. Maxilectomia

  Regresamos del verano con un caso "infrecuente", o mejor dicho, pocas veces tratado de manra cxorrecta por diversos motivos.
 quiza esta entrada debiera llamarse "tratamiento quirurgico del épuli" aunque de esta manera dejaría la informacion a la mitad, por lo que he preferido este titulo.
 Qué es un épuli?. Son las neoplasias benignas mas frecuentes en la cavidad oral (aproximadamente el 30% de todos los tumores orales en el perro) Son masas gingivalesoriginadas en el ligamento periodontal. Existen 3 tipos: FIBROMATOSOS, tejido periodontal blando de tamaño y extension variable, pediculados o no, que pueden llegar a esconder el diente en su totalidad.
ACANTOMATOSOS y OSIFICANTES. Estos 2 tipos son de matriz osteoide, pueden producir fenomenos osteoliticos y inflitrativos (sobre todo los segundos)
 Y siendo el tumor mas frecuente en la boca, ¿por que se trata de un caso infrecuente?.
Fácil, la mayor prevalecia es de fibromatosos, que no producen ningun problema, y en la mayoria de las ocasiones el propietario prefiere "esperar" a que suceda algo mas grave porque no impide la normal funcionalidad del animal. Para diferenciar acantomatosos/osificante de otras patologias mas graves (carcinoma de celulas escamosas por ejemplo) es necesaria una bateria de pruebas diagnosticas complementarias (Rx, Anatomia patologica...) para plantear el tratamiento.
Si finalmente confirmamos que es un épuli de alguno de estos dos tipos, debemos realizar un tratamiento agresivo, con maxilectomia de todo el tejido afectado como si de un tumor óseo se tratase.
 No es dificil, la respuesta suele ser buena aunque se necesitan tecnicas de reconstruccion intraorales para evitar deformacines esteticas y alteraciones de funcionalidad.
 Al grano.....
Labrador R, con épuli osificante en maxilar que afecta a todo el canino.

Tanto la biopsia como la imagen radiologica nos confirmaron el diagnostico.
 Planteamos la opcion de maxilectomia. Realizamos un bloqueo del nervio maxilar para reducir los agentes anestesicos, y abordamos, desperiostizando el mucoperiostio del paladar y el tejido periodontal hasta dejar libre el hueso afectado

El paso siguiente es cortar con sierra oscilante el hueso afectado .En este caso, incluimos en el corte los dientes inmediatamente contiguos al canino.

El fragmento del maxilar extraido tiene un tamaño considerable por lo que tenemos que realizar un plastia de avance desde la mucosa para reducir la tension en la sutura

Finalmente debemos dejar una sutura sin tension, que produzca la menor deformacion estetica posible externamente, y que evite que los alimentos puedan pasar a cavidad nasal para evitar complicaciones postquirurgicas

La ventaja de esta cirugia, es que la zona muy vascularizada, permite una rapida granulacion si tomamos las medidas adecuadas antes, durante y despues de la cirugia.
 a los 3 dias encontramos muy bien la herida

Luis Pérez
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