ROTURA LCA. TPLO de SLOCUM

 Hacia tiempo que comenté que subiría algunos casos de rotura de Ligamento Cruzado Anterior solucionados con las diferentes tecnicas quirurgicas que actualmente estan en boga.
Ya hace meses que tuvimos una serie sobre el tema, pero me limité a comentar las tecnicas que realizo con mas frecuencia (extracapsulares, TWA) e incluso casos de complicaciones.
Haremos un repaso de la rotura del LCA y la tecnica que en su dia fue el inicio de las  grandes variaciones. La TPLO de Slocum, osteotomia circular para la nivelacion de la meseta tibial.
El LCA es un ligamento estabilizador de la rodilla que impide el desplazamiento craneal de la tibia asi como la rotacion interna. Durante el apoyo, la tibia sufre una compresion entre el femur y el tarso por el peso y la contraccion del musculo gastronemio, compresion que es estabilizada por el LCA. por ello la rotura del citado ligamento produce una inestabilidad en el apoyo produciendose el conocido como movimiento de cajon.
  Lsa tecnica de la TPLO tiene como objetivo neutralizar los efectos del empuje tibial durante  la flexion mediante una nivelacion de la meseta con un corte circular de la misma. Este corte consigue modificar el angulo fisiologico de la meseta tibial con respecto a los condilos femorales de unos 25º hasta dejarlo entre 0-10º.
  El abordaje y la medicion del mismo ya los hemos visto en otras entradas del blog (click en cirugia de rodilla).

Este es el caso de un boxer con una lesion de esta caracteristicas en el que realizamos la TPLO Slocum.
Abordamos la articulacion de la rodilla por su cara medial, localizando el lig colateral medial y limitando la zona articular con agujas de 0.6.

Respetando la zona de insercion del ligamento rotuliano, realizams un corte circular el la zona proximal de la tibia tomando como punto  central la insercion del colateral. Existen diferentes diametros de sierra en funcion del tamaño de la tibia, por lo que previamente tenemos que elegir en base a las radiografias cual es la sierra ideal.
Este corte, puede realizarse prvia fijacion con un Jig, o guia de corte que permite mantener el hueso en su posicion para evitar desplazamientos. Personalmente no la uso por reducir tiempos quirurgicos y evitar lesionar mas el hueso (requiere implantar 2 agujas para su fijacion)

El desplazamiento caudal del hueso va determinado en funcion de unas tablas que nos indican los mm a desplazar segun los grados que queremos modificar.
Una vez desplazado implantamos las placas fabricadas para la tecnica quedando fijado en la posicion buscada.

Las imagenes radiologicas posatquirurgicas deben evidenciar la correcta posicion de los implantes asi como la angulacion conseguida.

Luis Pérez

C.V. TARTESSOS

S.A.T.C.O.V. Servicio Ambulatorio de Treaumatologia y Cirugia Ortopedica Veterinaria
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta  - SEVILLA - ESPAÑA
Tlf.: +34 954 162 152
mail: satcov@gmail.com

FRACTURA CONDILO HUMERAL

 Algo comun, frecuente sobre todo en perros de raza pequeña, y razas condrodistroficas (bulldog frances, carlinos...)
  subo este caso porque, a pesar de no ser  algo nuevo y hay algunos casos similares en el blog, me llamo la atencion que se tratase de una perra de raza Labrador, 2 meses de edad.

  fue remitida para la valoracion y resolucion de la fractura, que realizamos como habitualmente mediante la implantacion de un tornillo intercondilar y una aguja antirrotacional, mediante un abordaje lateral al condilo humeral entre los musculos anconeo y cabeza lateral de triceps.

Debemos tener en cuenta en estos casos que, tanto la reduccion de la fractura, como la compresion interfragmentarias, deben ser lo mas exacta posible, para evitar que haya la mas minima alteracion, o escalon en el borde articular del hueso que nos daria como consecuencia una osteoartrosis precoz, con una secuela en la movilidad de la pata.

Estos son de los pocos caso que realizo posteriormente una inmovilizacion durante 7 - 8 dias para favorecer la formacion del callo sin crear tensiones en el foco de fractura.
Luis Pérez

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EVOLUCION

 A veces, me es dificil, y otras practicamente imposible, conseguir imagenes de la evolucion de ciertos casos por la metodica de trabajo que tenemos. He conseguido imagenes de un par de casos en los que quizas pueda ser interesante ver la evolucion.
 El primero es el caso de la fractura femoral distal del wippet de enero de este año, con una evolucion muy favorable y que hace algunas semanas retiramos las agujas. El crecimiento del hueso, asi como su remodelacion, meustran unas imagenes radiologicas muy "bonitas"

Estas eran las imagenes postquirurgicas. Acompaño la evolucion y radiologia despues de quitar la agujas cruzadas

El crecimiento del hueso ha englobado la aguja centromedular, por lo que no fue necesario retirarla. Actualmente no muestra ninguna sintomatologia

Seguimos con un caso que tuvo un poco de "enfrentamiento" por la tecnica quirurgica seguida, y en la que las opiniones creaban alguna duda sobre la evolucion.
Recordamos aquel gato con fractura muy conminuta del mes de febrero....

a los 2 meses, y antes de mostrar las imagenes, veamos como funciona

La funcionalidad, óptima, la imagen del femur....

Creo que es tambien mas que aceptable, pero me tranquiliza mucho mas ver que en ese tiempo, el animal ya hace vida completamente normal 


Luis Pérez

CV TARTESSOS

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FRACTURA DISTAL DE FEMUR EN PERRO

 Ya en otras ocasiones he subido casos similares. Casi todos tienen la misma resolucion, reduccion y osteosintesis con placa, de recontruccion, condilar, o cualquiera que sea.
 La unica diferencia en este caso, es que, al realizarlo de manera ambulatoria en otro Centro colaborador, me falló la logistica, y tuvimos que empolear una placa que no era la ideal, aunque el resultado final fue optimo. Me acompañó la suerte
Es un perro de raza pequeña, de unos 6 kg de peso que sufre la fractura que hemos visto ya en otras ocasiones

Es una fractura ideal para la implantacion de una placa condilar (esas con forma de palo de golf que ya habeis visto en otras ocasiones en el blog).
Realizamos el abordaje habitual a la diafisis femoral, por un acceso lateral, entre biceps femoral y vasto lateral,

localizamos el foco de fractura, y planteamos la reduccion

 mi "secreto" para la correcta reduccion en perros de tamaño pequeño, donde tenemos poco espacio para utilizar demasiado material (pinzas reductoras) porque nos supondria un inconveniente a la hora de manipular los implantes, es implantar de manera provisional una aguja centromedular de manera retrograda que me sujetará el hueso correctamente reducido permitiendome trabajar sin demasiadas pinzas que me molesten a la hora de colocar los implantes

A partir de ahora tenemos el campo "limpio" para poderfinalizar el trabajo de aplicacion de los implantes. Pero lego el momento de poner la placa y NO ESTABA!!. Tuve que ingeniarmelas para poner una de las placas que llevaba en ese momento. Finalmente opté por la que mayor rigidez me daria saltandome uno de los conceptos basicos de la osteosintesis: colocar al menos 3 tornillos en cada fragmento

El desplazamiento mas distal de la placa, me interferia en la zona articular, de manera que decidi dejar tan solo 2 tornillos distales, y sacrificar el 3º agujero que me coincidia con el foco de fractura. Ademas, evite poner los 4 tornillos proximales, terminando una osteosintesis un poco irregular, o mejor dicho, como no habria que hacerla, pero afortunadamente el resultado final fue satisfactorio y el perro hoy dia (alrededor de 1 año postquirurgico) corre como si nada

 Luis Pérez

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LUXACION - INESTABILIDAD CARPIANA

Para no olvidar demasiado la cirugia ortopedica, hoy seguimos con el caso de FLORA, una perra de raza Pastor Aleman con una cojera en EAI, con dolor a la articulacion carpiana. En las rx simples no hay aparentemente ninguna imagen de lesion.

Lo que n o excluye que podamos tener una lesion a nivel de tejidos periarticulares.
Un poco de anatomia:
  El carpo es una articulacion compuesta que incluye las articulaciones antebraquiocarpiana, carpiana media, carpometacarpiana e intercarpiana. En su totalidad actua como una bisagra compuesta que permite moviumientos de flexion  extension y una pequeña angulacion lateral (mayor grado de pronacion en el gato)
 El mayor grado de movilidad lo tiene la art. antebraquiocarpiana, que permite 100º en flexion y 10 º en extension, 5 º en var y 15 en valgus y supone el 80-90% del total de movilidad de la articulacion.
La anatomia ósea le proporciona poca estabilidad, dependiendo de las estructuras ligamentosas para su sosten. Es una art sometida a hiperextension de manera fisiologica, por lo que son los ligamentos palmares y el fibrocartilago los elementos mas importantes para prevenir la hiperextension.
  Dorsalmente, esttá protegido por todos los musculos que recorren la region dorsal del carpo: Extensor carporradial, e. digital comun, e. digital lateral, e. carpocubital, abductor largo del dedo I, y la capsula articular.
 Por ello, la rx simple, es limitada para valorar la estabilidad de la articulacion ,y debemos realizar rx de estres en hiperflexion, hiperextension y bostezos lateral y meial.
En este caso la rx en hiperflexion nos evidencia la inestabilidad dorsal.

 La dificultad  que conlleva reparar todas las lesiones a nivel de tejidos blandos, y reestablecer la estabilidad, hace que en la mayoria de las ocasiones sea la artrodesis pancarpiana, la tecnica de eleccion para resolver estas situaciones.
  La discusion sobre la artrodesis ,tecnicas, materiales y comentarios, las publicamos recientemente en la revista : 

www.veterinariargentina.com/revista/2011/02/utilizacion-de-placa-hibrida-vs-placa-escalonada-en-artrodesis-pancarpiana-en-perros

 Nos centramos pues en las imagenes quirurgicas del proceso, desde la obtencion del injerto esponjoso en la tuberosidad mayor del humero hasta la implantacion de una placa escalonada. 

obtencion de hueso esponjoso

Posicionamiento y aislamiento de vena cefalica

legrado de la superficie articular ( tenodesis del tendon del extensor digital lateral)

Resultado de la implantacion de la placa.

El resultado es muy satisfactorio, recuperando la movilidad en un plazo de 3 semanas (aunque persiste la leve cojera por la artrodesis) y las imagenes radiologicas evidencian la correcta resolucion al cabo de 4 semanas.

Luis Pérez

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URETERONEFRECTOMIA

 Un caso interesante a mi parecer.
Este es NANO, un gato de 17 años que sufre cojeras intermitentes del tercio posterior que se resuelven pero recidivan con cierta periodicidad. La edad del animnal es en principio, un inconveniente debido al costoso protocolo diagnostico para buscar el origen de la cojera.
 Pero a pesar de todo, su propietario es muy colaborador y nos permite que comencemos a realizar estudios para diagnostico.
 El estado general es bueno, sin fiebre, las constantes son normales, y la analitica basica esta dentro de lo considerado como normal. ¿los pulsos femorales? ah, si. Parecen algo flojos pero existen en ambos lados. Quizas en alguna de las exploraciones me costó mas trabajo encontrarlos, dandome la sensacion de ser menos intenso en la izquierda, pero estar, estaban.
 Pensamos en un tromboembolismo de la aorta a nivel de las bifurcacion de iliacas  y realizamos una eco para confirmar el diagnostico.

Parece integra y sin obstruccion en el flujo.... veamos la circulacion en la zona

Pues si, el flujo aortico es correcto.
Acabamos de quedarnos como al principio. Todo aparentemente normal, pero cierto es que NANO tiene debilidades episodicas en el tercio posterior. La exploracion neurlogica basica es normal.....
Busquemos ....

Esta es la imagen ecografica del riñon izquierdo, si seguimos el uréter vimos una imagen que nos lleva directamente al diagnostico

Hay un hidroureter con un calculo que nos da la imagen tipica de obstruccion ureteral, con sombra acustica u todo...
Solucion, con esa imagen renal y del ureter, el riñon izquierdo no es viable, y ademas se producen cuadros de dolor cada vez que hay espasmos ureterales para movilizar el calculo. Como los paramteros sanguineos y urinarios son normales, el riñon derecho está compensando la falte de filtracion, con lo que planteamos la exeresis quirurgica de riñon y uréter.

Este es el ureter dilatado, y el calculo comprimiendo las paredes..

El riñon residual tras no se cuanto tiempo de obstruccion ureteral.

Seccion del ureter dilatado una vez realizada la nefrectomia, seguidamente continuamos el ureter hasta su desembocadura en la vejiga u lo eliminamos lo mas proximo a ésta posible

Las imagenes del riñon y el calculo siguen a continuacion.

La recuperacion esta siendo lenta, pero hasta el momento, 7 dias despues de la cirugia, NANO sigue bien, orinando normalmente y con los parametros renales dentro de la normalidad.

Luis Pérez

C.V. TARTESSOS

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