ENTERECTOMIAS Y ANASTOMOSIS POR CUERPO EXTRAÑO

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Las obstrucciones intestinales son patologias comunes en nuestros pacientes. En estos casos, que suelen ser atendidos y resueltos en clinicas y hospitales veterinarios con unas condiciones medicoquirurgicas medias, pueden surgir complicaciones que , en su mayor parte, son debidas al retraso en el tratamiento, errores tecniocoquirurgicos, o complicaciones sistemicas del paciente.
 Ademas de los protocolos habituales en un proceso quirurgico mayor (esterilizacion y asepsia, instalaciones, anestesia adecuada, control postqururgico etc..) son necesaria la toma de decisiones intraoperatorias para reducir al minimo las posibles complicaciones mencionadas.
 Lo mas inportante en alteraciones intestinales, es mantener la viabilidad del asa afectada para prevenir o evitar la perforacion de la misma que puede dar lugar al fracaso del proceso con muerte del paciente.
 Muestyro algunos casos de obstrucciones intestinales de larga evolucion en las que hay compromiso vascular del asa, y optamos por la enterctomia y anastomosis termino-terminal.

el color oscuro del asa afectada, con el cuerpo extraño anclado en su interior, y zona hiperemica en mesenterio con infartacion ganglionar, me hace pensar en la posibilidad de necrosis y perforacion del asa intestinal, por lo que optamos por la enterectomia

La imagen del asa tras la seccion, confirma el riesgo de perforacion si hubiesemos respetado la zona afectada 

En otras ocasiones, los cuerpos extraños lineales producen una flexion en acordeon que lesionan la vascularizacion y el borde mesenterico del intestino por el rozamiento con el objeto

Estas zonas de color oscuro o grisaceo, son candidatas a la escision para evitar este tipo de complicaciones

Lo mas importante en estos casos, es tomar la decision de ser mas agresivos en caso de que tengamos la duda de la integridad del intestino antes de tener que enfrentarnos a una perforacion y peritonitis.

 El uso de grapadoras tipo TIA o GIA, reducen el tiempo quirurgico aunque incrementan el coste. Es imprtante una buena tecnica de sutura de intestino para no fracasar en la cirugia.

Luis Perez.

 DMV. CertSAS (Small Anial Surgery)

TRANSPOSICION MUSCULAR PARA REPARACION DE HERNIA CRONICA

En el último congreso Andaluz de especialista en animales de compañía, presenté este caso con el título :
TRANSPOSICION DEL MUSCULO OBLICUO INTERNO PARA RESOLUCION DE HERNIA INCISIONAL CRONICA RECIDIVANTE.
  La asistencia a estos congresos es limitada, y el público se reparte entre las salas de los diferentes conferenciantes, por lo que me parece éste un medio ideal para llevar estos casos "peculiares" a mas gente y que puedan servir de ayuda.
 En casos de hernias crónicas resultantes de una cirugia, por una compicacion de la misma, sucede que tenemos retraccion cicatricial de los tejidos que imposibilita la resolucion habitual mediante una herniorrafia, y tenemos que buscar alternativas.
Una de ellas, es , por transposicion de lo que se hace en medicina humana, el uso de mallas. Pero éstas tienen un porcentaje de complicaciones demasiado alto como para considerar una opcion única o de primera eleccion.
La cirugia reconstructiva, esa gran olvidada en la cirugia veterinaria, nos ofrece muchas opciones para estos problemas.

Podenca, 7 años. Despues de 3 cirugias abdominales, desarrolla esta hernia umbilical que no responde bien al cierre. Los propietarios junto con sus veterinarios habituales, optan por no reintervenir y remiten para valorar opciones .

La incidencia de hernias incisionales oscila entre el 1 y el 11%  según el abordaje del abdomen, la existencia de factores predisponentes y estado general del paciente. Ocurren dentro de los 7 dias postcirugia de manera aguda pero en casos de hernias incisionales crónicas, pueden evolucionar durante meses o años.

La mayoría de las hernias pueden ser reconstruidas con una sutura del anillo mediante una herniorrafia, pero en casos traumáticos, el daño muscular o de la línea alba puede dar lugar a una retracción de los bordes produciendo un exceso de tensión en la sutura y una recidiva de la misma

En base a esto último, y teniendo en cuenta la localización de la lesión y la estructura anatómica de la pared abdominal en esa zona, planteamos la realización de una plastia de transposición del musculo oblicuo interno para reducir la tensión en el anillo herniario y realizar una sutura por planos 

  Accedemos directamente sobre la piel en la zona de la hernia para desbridar adherencias y localizar los bordes del falso anillo, encontrando asas intestinales y omento adherido a los bordes y al tejido subcutáneo,  que liberamos para el correcto abordaje de la musculatura abdominal.

Las hernias incisionales recidivantes suelen tener como consecuencia un acortamiento del vientre del musculo recto del abdomen debido a la fibrosis postcicatricial del mismo, por lo que habitualmente,  este musculo no es apto para soportar una sutura de gran tensión.

Realizamos seguidamente una disección roma intermuscular, aislando ambos músculos oblicuos, y liberando parcialmente el oblicuo interno desde su origen mas craneal  en la fascia toracolumbar, lo que nos permitirá la movilización del mismo. 

  De ésta manera, logramos realizar una sutura sin tensión en la zona de la línea alba, del musculo oblicuo interno izquierdo, con la porción derecha del recto abdominal integra, para seguidamente, suturar por planos el oblicuo externo, subcutáneo y piel 

El material de sutura utilizado es Polidioxanona 2/0, segun estudios el que menor reaccion da en estos casos. 

La evolucion fue perfecta, encontrando una mejora tanto en la estetica, como en la fisiologia y calidad de vida del paciente

El correcto manejo de una hernia abdominal de cualquier tipo, no sólo requiere seguir correctos principios quirúrgicos, sino conocer el origen y las causas que puedan llevar al fracaso en el cierre de la misma. 

La recurrencia de la hernia puede llevar a la aparición de complicaciones mas graves (efectos ocupantes de espacio, incarceraciones, estrangulaciones , o perforación con solución de continuidad del abdomen con el exterior) que pueden hacer peligrar la vida del paciente.

  El uso de técnicas de cirugía reconstructiva es útil, no solo para el cierre de defectos cutáneos, sino para casos como el descrito en el que la cronicidad del proceso, ponía en peligro la vida del paciente  a consecuencia de los efectos fisiopatológicos asociados a la herniación de las asas intestinales

Luis Pérez

DMV- Cert SAS

Tlf: +34 954 162 152

      mail: satcov@gmail.com

PERITONITIS BILIAR

Las RRSS estan acabando con el tradicional sistema de informacion, tanto el periodismo, como la literatura y este medio de hacer públicos las ideas, trabajos, o cualquier cosa que hasta hace muy poco tiempo se "coleccionaban" en los blogs.
 No me retiro, aunque es evidente que ya no tengo la actividad que hace un par de años en este modo de publicar. No obstante, la rutia quirurgica sigue en nuestras instalaciones y centros colaboradores.
 Vamos a subir el primer caso de este año, que lleva ya algun tiempo guardad a la espera de ser subido, que corresponde a un caso de colecistectomia urgente.
 remiten un paciente canino demediana edad diagnosticado de un proceso biliar que sufre de repente un empeoramiento de su estado general. Realizamos eco de urgencia donde encontramos liquido libre y procedemos a realizar laparotomia para colecistectomia.
 Nuestra sorpresa, que hay contenido biliar flotando en abdomen

Es evidente que encontramos una peritonitis biliar por lo que hemos de encontrar la rotura y corregirla ademas de realizar la colecistectomia pertinente.
 Abordaje a la zona hepatica para diseccion de vesicula y conducto cistico, con la "suerte" de encontrar la rotura en la pared vesical

Extirpamos la vesicula cerrando a nivel de su drenaje con hemoclips, para procedes posteriormente al lavado del conducto biliar

Éste lo realizamos mediante un abordaje a la papila por duodenostomia y sondaje y lavado con suero fisiologico, y dejar un stent que será eliminado de manera fisiologica por via rectal en un plazo de 5 ó 6 dias

En la vesicula, ademas de la perforacion encontramos algun calculo de dimensiones considerables, origen del proceso. No debemos olvidad tomar biopsia hepatica para valorar el estado del higado que sin duda, tendra alguna alteracion a consecuencia de la obstruccion biliar

  

                                         
                                                                                  Luis Pérez
                                                DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
                                             Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
                                                                     Tlf.: +34 954 162 152
                                                                      Mail: satcov@gmail.com

SHUNT PORTOCAVA EN PERRO

Dejemos los gatos, que nultimamente estan copando las entradas del blog, y vamos a algo interesante.
 Ya hay alguna entrada de esta cirugia, se trata de la comunicacion extrahepatica entre vena porta y cava caudal que produce un cuadro de insuficiencia hepatica por falta de aporte sanguineo.
 podriamos extendernos mucho en la fisiopatologia de este proceso, pero solo detallar que es una patologia que se produce por una falta de cierra de la comunicacion de estos vasos cuando debe producirse el colapso de la vitelina en ael momento del nacimiento, lo que produce que no haya una buena depuracion de la sanre por su desvio antes del paso por el higado.
 Los metodos diagnosticos son varios, aqunque acturalmente con los medios de imagen es "muy sencillo" confirmar las sospechas que tenemos con las pruebas laboratoriales, historial clinico y sintomatologia.
 En este caso es un perro diagnosticado desde cachorro de un shunt portosistemico, pero que hasta 5 años despues no se ha encontrado la localizacion extrahepatica del mismo por diversas circunstancias. Es la ecografia doppler abdominal la que nos muestra la existencia de la comunicacion cranealmente a la vena renal derecha

Una vez localizado el vaso, solo tenemos que localizar anatomicamente la zona y usar cualquiera de los metodos descritos para su cierre.
 Utilizando el mesoduodeno para separar el paquete abdominal, encontramos directamente la vena cava caudal, la renal y cranealmente a ella, un vaso anomalo (comunicacion), que desemboca en vena porta

en la imagen vemos cava, vena renal y bajo la grasa un vaso que sale directamente de la primera que disecaremos y valoraremos su desembocadura.
 Un metodo simple para confirmar que es el vaso que buscamos, es realizar su cierre momentaneo, que producirá un aumento de la motilidad intestinal y un oscurecimiento de pancreas y bazo por falta de drenaje

puede verse el cambio de coloracion de pancreas y visceras abdominales cuando cerramos momentaneamente el vaso, lo que es indicativo de que es la comunicacion buscada.
 Mi opcion es siempre el uso de anillo ameroide para que se produzca el cierre paulatino del vaso anomalo. Una vez localizado, tan solo debemos seleccionar uno del diametro adecuado y colocarlo alrededor del vaso

el cierre del abdomen, de manera rutinaria, y valoracion de la funcionalidad hepatica en 12 semanas.
 no olvidemos, que cuanto mas precoz dea la cirugia, mejor pronostico, y que debemos hacer biopsia hepatica en el mismo acto para descartar displasi microvascular hepatica.
 La tecnica, simple, el diagnostico, con los medios actuales, facil, el pronostico dependera de muchos factores, pero casi siempre, a pesar de todo, logramos mejoria, si no cura definitiva,  desde el punto de vista clinico
 Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. 
Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
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HERNIA ESTRANGULADA

comenzamos el periodo estival, con un caso  para dar un toque de atencion nuevamente a la desidia, la espera, la desconfianza en ocasiones, o la confianza de que la madre naturaleza solucionará el problema.
Se trata de LILI, una perrita de 10 años de edad que desde hace años tiene una hernia inguinal bilateral que sus propietarios deciden no intervenir en el momento del diagnostico, confiado en que dado el buen estado de su mascota, esto no revestia gravedad.
 cierto es que una hernia, no es grave ni urgente pero es algo que no debe demorarse en el tiempo orque pueden aparecer complicaciones.
 Desde hace una semana, el contenido herniario de LILI comienza a crecer y a producir sintomatologia en su estado general: apatia, fiebre, dolor en la zona, perdida de peso, deshidratacion...

A la palpacion, encontramos el contenido herniario duro, caliente, doloroso. realizamos pruebas de sangre y diagnostico pr imagen. En ecografia aparece contenido anecogenico que se continua por el resto del abdomen, compatible con una piometra.
Ahora sí estamos ante una situacion urgente, con estrangulacion de utero en la cavidad herniaria que compromete la vida del paciente por lo que requiere cirugia inmediata.
 La manipulacion debe ser mas cuidadosa, la anestesia balanceada y con control exaustivo de la funcionalidad cardiovascular, y el postoperatorio con cuidados intensivos ara la recuperacon.
 Abordaje por linea media, para realizar en prier lugar la liberacion de los ovarios

Una vez liberados, encontramos que uo de los cuernos uterinos, se encuentra en su totalidad dentro de la hernia, con una zona estenotica que impide sacarlo sin un riesgo muy elevedo de rotura, por o que procedemos a abrir externamente el saco herniario, para poder manipular el utero

El resto de la cirugia, se realiza de manera protocolaria sin aparicion de ninguna complicacion.
 La lectura de este caso es la siguiente: Si en su dia hubiesemos realizado el cierre de a hernia, no habriamos evitado la aparicion de una piometra pero si el elevado riesgo quirurgico por la urgencia y la dificultad de la manipulacion de un utero en esas condiciones. Evidentemente, no se habria producido una estrangulacion del cuerno uterino y la recuperacion habria sido mas rapida y, por que no decirlo, el coste mucho menor.
 Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
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Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA- ESPAÑA
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HERNIA PERINEAL CON RETROVERSION DE VEJIGA.

Mas de un caso de hernia perineal, mas de una tecnica de resolucion, alguna charla sobre ello....
Y sin embargo hasta hoy no he tenido fotografias de calidad de una de las peores complicaciones que puede aparecer en esta patologia.
 No voy a entrar en la fisiopatologia, anatomia, etc ectc... todo eso podeis verlo en otras subidas de hernia perineal.
 Remiten un perro macho, de mediana edad, con una tumoracion en la zona perineal desde hace 2-3 dias. El enimal está decaido y no orina.
A la palpacion apreciemos la existencia de una hernia perineal unilateral, dolorosa y con consistencia dura.

Realizamos ecografia del tumor en el que se observa tejido anecoico, encapsulado con imagen compatible con la vejiga de la orina

Proponemos una celiotomia de urgencia dado que los niveles de filtracion renal estaban elevados, debido a una IRA postrenal.
Accedemos al abdomen mediante un abordaje parapeneano por linea alba, en la region mas caudal y confirmamos la ausencia de la vejiga de la orina en su posicion anatomica

Encontramos la vejiga replegada e introducida dentro del saco herniario, por lo que la vaciamos mediante cistopuncion y extraemos de su localizacion...
La sorpresa: el estado de la misma

Para evitar la recidiva en el posicionamiento, realizamos una fijacion de veiga y recto mediante cistopexia y rectopexia, lo que impedirá que ninguno de estos organos pueda volver a posicionarse en el saco herniario
Para ello, realizamos una pequeña incision en la serosa vesical y el peritoneo en la zona derecha (en la izquierda haremos la misma operacion con el recto), y suturamos con una doble linea e sutura

Continuamos con el mismo proceso en la ampolla rectal

Una vez realizada la cisto y rectopexia, la resolucion terminará con un cierra del anillo herniario, pero dado que estamos ante un inicio de fallo renal, para no incrementar el tiempo quirurgico, realizaremos el cierre 2-3 semanas mas tarde para lograr la recuperacon completa del paciente

 Luis Pérez
 DVM. DipESVPS. GPCert SAS (Small Animal Surgery)  
C.V. TARTESSOS
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