TRANSPOSICION MUSCULAR PARA REPARACION DE HERNIA CRONICA

En el último congreso Andaluz de especialista en animales de compañía, presenté este caso con el título :
TRANSPOSICION DEL MUSCULO OBLICUO INTERNO PARA RESOLUCION DE HERNIA INCISIONAL CRONICA RECIDIVANTE.
  La asistencia a estos congresos es limitada, y el público se reparte entre las salas de los diferentes conferenciantes, por lo que me parece éste un medio ideal para llevar estos casos "peculiares" a mas gente y que puedan servir de ayuda.
 En casos de hernias crónicas resultantes de una cirugia, por una compicacion de la misma, sucede que tenemos retraccion cicatricial de los tejidos que imposibilita la resolucion habitual mediante una herniorrafia, y tenemos que buscar alternativas.
Una de ellas, es , por transposicion de lo que se hace en medicina humana, el uso de mallas. Pero éstas tienen un porcentaje de complicaciones demasiado alto como para considerar una opcion única o de primera eleccion.
La cirugia reconstructiva, esa gran olvidada en la cirugia veterinaria, nos ofrece muchas opciones para estos problemas.

Podenca, 7 años. Despues de 3 cirugias abdominales, desarrolla esta hernia umbilical que no responde bien al cierre. Los propietarios junto con sus veterinarios habituales, optan por no reintervenir y remiten para valorar opciones .

La incidencia de hernias incisionales oscila entre el 1 y el 11%  según el abordaje del abdomen, la existencia de factores predisponentes y estado general del paciente. Ocurren dentro de los 7 dias postcirugia de manera aguda pero en casos de hernias incisionales crónicas, pueden evolucionar durante meses o años.

La mayoría de las hernias pueden ser reconstruidas con una sutura del anillo mediante una herniorrafia, pero en casos traumáticos, el daño muscular o de la línea alba puede dar lugar a una retracción de los bordes produciendo un exceso de tensión en la sutura y una recidiva de la misma

En base a esto último, y teniendo en cuenta la localización de la lesión y la estructura anatómica de la pared abdominal en esa zona, planteamos la realización de una plastia de transposición del musculo oblicuo interno para reducir la tensión en el anillo herniario y realizar una sutura por planos 

  Accedemos directamente sobre la piel en la zona de la hernia para desbridar adherencias y localizar los bordes del falso anillo, encontrando asas intestinales y omento adherido a los bordes y al tejido subcutáneo,  que liberamos para el correcto abordaje de la musculatura abdominal.

Las hernias incisionales recidivantes suelen tener como consecuencia un acortamiento del vientre del musculo recto del abdomen debido a la fibrosis postcicatricial del mismo, por lo que habitualmente,  este musculo no es apto para soportar una sutura de gran tensión.

Realizamos seguidamente una disección roma intermuscular, aislando ambos músculos oblicuos, y liberando parcialmente el oblicuo interno desde su origen mas craneal  en la fascia toracolumbar, lo que nos permitirá la movilización del mismo. 

  De ésta manera, logramos realizar una sutura sin tensión en la zona de la línea alba, del musculo oblicuo interno izquierdo, con la porción derecha del recto abdominal integra, para seguidamente, suturar por planos el oblicuo externo, subcutáneo y piel 

El material de sutura utilizado es Polidioxanona 2/0, segun estudios el que menor reaccion da en estos casos. 

La evolucion fue perfecta, encontrando una mejora tanto en la estetica, como en la fisiologia y calidad de vida del paciente

El correcto manejo de una hernia abdominal de cualquier tipo, no sólo requiere seguir correctos principios quirúrgicos, sino conocer el origen y las causas que puedan llevar al fracaso en el cierre de la misma. 

La recurrencia de la hernia puede llevar a la aparición de complicaciones mas graves (efectos ocupantes de espacio, incarceraciones, estrangulaciones , o perforación con solución de continuidad del abdomen con el exterior) que pueden hacer peligrar la vida del paciente.

  El uso de técnicas de cirugía reconstructiva es útil, no solo para el cierre de defectos cutáneos, sino para casos como el descrito en el que la cronicidad del proceso, ponía en peligro la vida del paciente  a consecuencia de los efectos fisiopatológicos asociados a la herniación de las asas intestinales

Luis Pérez

DMV- Cert SAS

Tlf: +34 954 162 152

      mail: satcov@gmail.com

OSTEOSARCOMA EN PERRO. CIRUGIA DE CONSERVACION DE LA EXTREMIDAD

Casos como el que sigue son los que nos motivan a seguir evolucionando y demuestran que la ciencia no tiene limites si se permite el estudio y la investigacion.
  El osteosarcoma canino es un tumor óseo maligno de gran agresividad y alta capacidad de producir metastasis fundamentalmente en pulmon.
 Hasta hace poco tiempo, tanto en animales como en pacientes humanos, era la amputacion del miembro y quimioterapia, o la radioterapia si la localizacion lo exigia, la unica opcion de tratamiento de esta patologia.
 Actualmente, el osteosarcoma en perros , en funcion de la localizacion, puede tener un tratamiento que permite la conservacion de la extremidad lo que mejora la calidad de vida permitiendo al paciente la actividad normal a pesar de pasar por una cirugia muy agresiva y complicada.
 Veamos el caso de LOLA, paciente canina de edad mediana (8años) raza grande que presenta una tumoracion en la zona distal del carpo, por lo que realizamos estudio radiologico

La imagen de lisis unida a focos escleroticos, localizada sólo en porcion distal de radio sin afectacion de otros huesos, e inicios de aparicion de triangulo de Codman, es patognomonico de un osteosarcoma.
  Planteamos en un primer momento el control sistemico del paciente y valoracion de pulmones para confirmar o descartar la existencia de metástasis macroscópicas, que afortunadamente no existían . El TAC en estos casos es la mejor manera de visualizarlos

A partir de aqui, podemos plantear las opciones habituales, amputacion y quimioterapia, o radioterapia.
En el primer caso, tendriamos un paciente de mas de 30 kg de peso con 3 exptremidades que impedirian una correcta funcionalidad, o la radioterapia que disminuye la esperanza de vida debido a la grave lesion ósea.
 Pero tambien tenemos la opcion de conservar el miembro, y para ello, es necesario no solo la colaboracion del propietario sin la que sería inviable ésto, sino la ciencia, la colaboracion de la ingenieria con la medicina o biomedicina, que permite la fabricación de implantes a medida para cualquier caso y que mejore e incremente la calidad de vida de nuestros pacientes.
 Realizamos amputacion parcial del hueso,  y colocacion de una endoprotesis de titanio poroso fijada mediante una placa bloqueada especial de artrodesis pancarpiana.
 Para ello, es indispensable una correcta técnica quirúrgica y una medición de los tejidos muy exacta

Para una eliminacion correcta del tumor, es necesario respetar hasta 3 cm de hueso sano para evitar recidivas locales, por lo que es importante el planteamiento previo de la cirugía en relación con los tamaños de implantes.
una vez medido, realizamos amputación y colocación de la endoprótesis que fijaremos con la placa especial a medida para este caso

Podemos ver la coincidencia exacta de la endoprotesis con el fragmento extirpado, antes de su fijación

Si las imagenes radiologicas postquirurgicas son impresionantes,  mas aun es la evolución del paciente

Podemos decir que la cirugia de conservación de miembro en casos de osteosarcomas de radio distal , es una muy buena opción quirúrgica que permite una mejor calidad de vida en pacientes con estas patologias

Esta es LOLA 7 días después de la cirugía.

Luis Pérez

Tlf.: +34 954 162 152

mail: satcov@gmail.com

FRACTURA DE ROTULA EN GATO

NENE.
 este es nuestro protagonista, un gato comun de pocos meses de edad que nos remiten por una fractura patelar tras caer desde un 2ª piso

Mas por improbable que por imposible, es una fractura infrecuente, siendo en gatos aun menor la casuistica.
 La rotula o patela es un hueso sesamoideo de gran tamaño que se encuentra alojado en el tendon de insercion del sistema extensor de la rodilla, dando estabilidad craneal a la misma y mejorando la congruencia articular, por lo que su fractura, puede producir alteraciones funcionales , artrosis a corto plazo y dolor.
 Como cualquier fractura ósea, lo ideal es la reconstruccion de la misma, y como cualquier fractura intraarticular, deberia ser una reconstruccion exacta y con compresion que permita la cicatrizacion con las menor cicatriz que permita una correcta movilidad.
 Pero, ¿que sucede en casos que no pueda realizarse esa reconstruccion?
Hay 3 situaciones en las que esto puede ser complicado:
 1.- Fracturas conminutas
2.- Fracturas que ocupen 1/3 o menos de la longitud total del hueso
3.- Rotulas de muy pequeño tamaño que no admitan implantes que soporten las grandes fuerzas de distraccion a las que estan sometidas.

Y que encontramos en el caso de NENE?
1.- Gato de meses de edad, que por peso y tamaño, tiene una rótula muy pequeña
2.- Fractura que implica 1/3 proximal de la patela sin desplazamiento de la porción distal y que permite una buena articulacion.
 Ademas, cuando hacemos el abordaje mediante artrotomia lateral, observamos la existencia de un hematoma y edema en el foco fractuario que nos complicaría la formación del callo óseo

- Las superficies articulares del surco intercondilar femoral y la cara retropatelar están intactos sin signos de inflamación ni lesión superficial del cartílago....
Cual es la mejor opción?
La colocación de aguas con banda de tensión, va a crear una reacción retropatelar importante, ademas el tamaño de las agujas unido a las grandes tensiones que va a sufrir el hueso durante el proceso de cicatrización, va a complicar que la unión del hueso sea correcta.
En mi opinión un patelectomia parcial del fragmento mas proximal, va a dar mejor resultado funcional , teniendo en cuenta que en el lecho del fragmento se va a crear una debilidad que debe ser reforzada

Terminamos con una sutura de Kessler modificada coo refuerzo del tendón y cerramos la artrotomia de la manera habitual
Radiológicamente, en el estudio postquirúrgico vemos una correcta articulación, sin afectación de la localización del resto patelar en la flexión forzada, lo que nos implica un muy buen pronostico

Luis Pérez

DMV- Cert SAS

  Tlf: 954 162 152

      mail: satcov@gmail.com

UTILIZACION DE IMPLANTES BLOQUEADOS A MEDIDA PARA RESOLUCION DE FRACTURA DE TIBIA

Parece que estamos en un monografico de fracturas tibiales, pero es interesante conocer tambien otras opciones quirurgicas para resolver estas fracturas.
 En ocasiones, el pequeño tamaño de uno de los fragmentos o la proximidad a la articulacion, nos limita las opciones en relacion con el tipo de implantes a utilizar, optandose en la mayoria de los casos por algun sistema que, si bien puede ser adecuado, en otras condiciones no sería el de mi eleccion

Esta fractura oblicua corta conminuta de tibia, al ser tan distal, complica mucho la colocacion de implantes y, en principio, no podriamos usar cualquier tipo de implante. Las placas DCP requieren 6 corticales para su correcta estabilizacion, pero no tenemos espacio suficiente. La fijacion externa igualmente, tiene un muy reducido espacio para la colocacion de agujas a no ser que utilicemos una sistema Ilizarov.
 ¿que hacer?
Colaborar. Utilizamos implantes realizados por una empresa de ingenieria biomedica (BETA Implants) a medida para este caso, de manera que nos permita la colocacion de 2 tornillos bloqueados en fragmento distal que sí son suficientes para una correcta estabilizacion, en una placa que tenga la longitud suficiente para una correcta estabilizacion

  Realizamos un abordaje medial mediante MIPO para reducir el trauma y favorecer la cicatrizacion

En esta placa hecha a medida, la distancia entre los orificios distales es menor, permitiendo la colocacion de los 2 tornillos sin afectar a la articulacion y dando una correcta estabilidad tal y como muestra la evolucion de la fractura 1 mes posterior a la cirugía

                                                                         Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

                                                                        Tlf: 954 162 152

                                                               mail: satcov@gmail.com

FRACTURA ABIERTA DE TIBIA. RESOLUCION CON FIJACION EXTERNA

Muchas veces son las que me han preguntado sobre la fijacion externa. Los que me seguís, sabeis de sobra mis preferencias
No es un método que sea de mi elección, es más, lo evito si puedo. No por que tenga malos resultados, o porque no sea un metodo mas que contrastado. Ni porque sea mas o menos económico (que no lo es si se utilizan materiales de calidad, que garanticen la posibilidad de una buena inmovilizacion o modificacion cuando es necesario).
 Supone que tengamos a un paciente durante un minimo de 6 semanas con un sistema externo que tiene que controlar, cuidar, no golpear, ni engancharse... y nuestros pacientes son animales. Por muy cuidados y educados, animales. Que no tienen conciencia del reposo, y que en el momento que puedan, instintivamente van a hacer su vida normal. Con o sin fijacion.
 A pesar de ello, es necesario , o mejor dicho, de eleccion en ciertos casos, su uso. Y es por ello que debemos  conocer las diferentes tecnicas de fijacion externa, para utilizarlos de una manera correcta.
.

Este es uno de los casos en los que la fijacion externa es de eleccion. Fractura abierta de tibia. Contaminada. Galgo de 5 años aproximadamente.
 A pesar que sería ideal la recuperacion funcional precoz, la osteomielitis existente, hace que la colocacion de placas de osteosintesis incremente el riesgo de fracaso por la infeccion del hueso

Lo mas complicado, y en lo que la mayor parte de las ocasiones encontramos los errores técnicos, es no conseguir una correcta reduccion, ademas de la colocacion de un numero insuficiente de agujas o un excesivo sistema externo que molesta al paciente desde el primer momento.
 Minima invasion, con un alineamiento correcto de la fractura que suponga un contacto de al menos un 50% del diametro del hueso en ambos fragmentos y una fijacion lo suficientemente rigida que permita la inmovilizacion durante un tiempo minimo que se produzca union ósea sin alteracion de la interfase hueso-clavo que movilice el sistema antes de lo necesario.
yo soy partidario de los fijadores tipo IA. unilateral y con un minimo de 3 agujas por fragmento, siempre que sea posible. Para ello, da mejor estabilidad el uso de agujas roscadas (rosca positiva) con cierta angulacion entre ellas.
Montamos un sistema pequeño, comodo para el paciente, de gran estabilidad y que permite dinamizaciones en caso de ser necesario, o cambio de agujas.
Y si logramos un buen enfrentamiento entre los fragmentos, mas rapida será la osificacion.

Siempre que es posible, nos ayudamos de una aguja centromedular insertada de manera retrograda para un mejor alineamiento de la fractura y que nos ayuda a dar mayor estabilidad al sistema (esto no sería posible en fracturas de radio, aunque sí en el cúbito)

Tambien es importante utilizar rotulas de conexion adecuadas y barras externas que sean lo suficientemente resistentes para el peso del paciente. Es posible colocar 2 barras externas que duplicarían la resistencia

 

                                                                        

En este caso, un sistema muy rígido, pequeño, con gran resistencia comodo para el paciente.

Y que nos ha permitido una buena resolucion de la fractura sin interferir en la vascularizacion por agresion quirurgica para poder controlar la infeccion.
 4 semanas despues, aun es necesario mantener el sistema pero vemos que las agujas, gracias a la rosca, siguen manteniendo la rigidez.

                                                                            Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

                                                                       Tlf: 954 162 152

                                                               mail: satcov@gmail.com

FRACTURA FEMORAL CON LUXACION DE CADERA

Hay una tendencia a clasificarlo todo. Parece que si algo o podemos encuadrarlo dentro de una clasificacion, no es correcto o estamos enfocandolo de una manera errónea.

 Esto viene a colacion con la clasificacion de las luxaciones de cadera, en las que normalmente pode os encontrar 2 tipos:

 -- Luxacion craneodorsal, la mas frecuente y con mejor pronostico siempre que la cadera sea viable, es aquella en la que la cabeza femoral se luxa dorsalmente y endireccion craneal al ala del ilion

--Luxacion ventrocaudal, menos frecuente en la que la cabeza femoral se instala en la zona ventral y medial del isquion.

  La resolucion de estas luxaciones es variada, pasando desde la sutura iliotrocanterica, fijacion con tornillos y arandelas en borde acetabular, transposicion de trocanter, toggle pin, o artroplastia de escision o protesis de cadera en aquellos casos en que la congruencia no es buena y el riesgo de recidiva es alto.

 Pero ¿que sucede cuando esta luxacion va asociada a una fractura femoral?

¿donde se instala realmente la cabeza femoral? ¿podemos clasificarla como craneodorsales? ¿cual es la mejor opcion?

Casos como estos van a presentarse con relativa frecuencia, y , en mi opinion, lo importante no es la clasificacion, sino una resolucion óptima

Fractura diafisaria media femoral con fragmento reducible y luxacion ¿craneodorsal? de cadera...

En estos casos , la opcion mas logica es tratar con una fijacion lo mas anatomica posible la fractura femoral, y posteriormente tratar la luxacion de cadera como una "craneodorsal" con cualquiera de las tecnicas descritas.

  El resultado deberia ser algo como esto

En esta ocasion fijamos el fragmento con cerclaje para tratar la fractura como diafisaria media y reducirla con placa DCP y aguja centromedular, para posteriormente reducir la luxacion, hacer una capsulorrafia y fijar mediante sutura ileotrocanterica con nylon y crimp de acero

  La resolucio0n permite una recuperacion funcional precoz que favorecera la cicatrizacion, como se evidencia en la rx de control 5 semanas despues de la cirugia

Una de las claves en estos casos es lograr la reconstruccion anatomica de la fractura femoral para evitar rotaciones, aunque sean leves, que puedan resultar en recidivas de la luxacion o alteraciones articulares de la rodilla.

                                                                            Luis Pérez

                                                                       DMV- Cert SAS

                                                                       Tlf: 954 162 152

                                                               mail: satcov@gmail.com